Gastrektomi yapılmış mide kanserli olgularda adjuvan kemoterapi ile eş zamanlı iki farklı radyoterapi uygulamasının sonuçları: Prospektif randomize faz II/III çalışma

Abstract

ÖZET Amaç: Rezeke edilmiş lokal ileri evre mide kanserli olgularda adjuvan kemoradyoterapi ile yapılan bu prospektif randomize çalışmada, tüm batım kapsayan radyoterapi (RT) planlamasının; lokal-bölgesel kontrol, uzak kontrol, sağkalım ve tedavi toleransı açısından klasik RT şeması ile karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışma 2002-2004 yıllan arasında yapıldı. Gastrektomi sonrası histopatolojik olarak mide adenokarsinomu tanısı konulan, seroza ve/veya lenf nodu tutulumu tespit edilen 125 olgu çalışmaya dahil edildi. Yirmiüç olgu çeşitli nedenlerden dolayı çalışma dışı bırakıldı ve birinci kolda 52, ikinci kolda 50 olmak üzere toplam 102 olgu değerlendirmeye alındı. Birinci kolda RT, primer tümör yatağı ve bölgesel lenf nodlarmı kapsayan alana 45 Gray (Gy) (1.8 Gy/gün, 25 fraksiyon) olarak uygulandı. İkinci kolda ise önce tüm batma 20 Gy (1 Gy/gün, 20 fraksiyon), daha sonra tümör yatağı ve bölgesel lenf nodlarmı kapsayan alana 25.2 Gy (1.8 Gy/gün, 14 fraksiyon) olmak üzere toplam 45.2 Gy RT uygulandı. Her iki kola da RT ile eş zamanlı olarak 5-fluorouracil 250 mg/m2/ hafta, i.v. bolus verildi. Eş zamanlı kemoradyoterapiyi tamamlayan olgulara konsolidasyon amacıyla 5-fluorouracil (425 mg/m2) ve folinik asit (20 mg/m2) 4 hafta ara ile 4 kür uygulandı.Olgular lokal-bölgesel kontrol, uzak kontrol, sağkalım oranları ve tedaviye bağlı toksisiteler bakımından incelendi. Kemoradyoterapiye bağlı akut toksisite değerlendirmesinde National Cancer Institute (NCI) / National Institute of Health (NIH) skorlamasi kullanıldı. İstatistiksel analizler SPSS 11.5 paket program ile yapıldı. Bulgular: İki tedavi kolu arasında yaş, cinsiyet, gastrektomi tipi, tümör yerleşim yeri ve evre bakımından fark bulunmadı. Birinci kolda olguların % 96'sı, ikinci kolda % 92'si eş zamanlı kemoradyoterapi protokolünü tamamladı. Birinci ve ikinci tedavi kolları arasında genel ve hastalıksız sağkalım oranlan bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Medyan sağkalım 20 aya karşılık 15 ay, iki yıllık genel sağkalım oram % 46'ya karşılık % 30.5 (p=0.446) ve iki yıllık hastalıksız sağkalım oram % 21.6'ya karşılık % 26.8 olarak hesaplandı (p=0.908). Mültivarite analizlerinde, total gastrektomi yapılan olgularda sağkalım sûresi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük bulundu (p=0.035). Lokal-bölgesel ve uzak başarısızlık oranları iki tedavi kolunda birbirine yalan bulundu. Lokal-bölgesel yineleme % 23'e karşılık % 18 (p=0.70), uzak başarısızlık % 17'ye karşılık % 16 oranda tespit edildi (p=l). Eş zamanlı kemoradyoterapiye bağlı gastrointestinal sistem ve hematolojik toksisiteler, ikinci kolda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek oranda görüldü (p=0.010). Performans azalmasına da ikinci kolda daha sık rastlanıldı (p=0.003). Sonuç: Rezeke edilmiş lokal ileri evre mide kanserli olgularda yapılan bu adjuvan kemoradyoterapi çalışması genel olarak iyi tolere edildi. Lokal-bölgesel ve uzak kontrol ile hastalıksız ve genel sağkalım bakımından iki tedavi kolu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Peritoneal yinelemeleri önlemede, tüm batin ışınlamasının yararı gösterilemediği gibi bu tedavi kolunda toksisite oranları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Univarite analizlerinde, total gastrektomi yapılan antrum tümörlü olgularda prognozun daha kötü olduğu tespit edildi. Anahtar kelimeler: Adjuvan konkomitan kemoradyoterapi, 5-fluorouracil, lokal ileri evre mide kanseri, tüm batin ışınlaması. VI

THE RESULTS OF ADJUVANT CONCOMITANT CHEMORADIOTHERAPY IN RESECTED LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER PATIENTS: PROSPECTIVE, RANDOMISED PHASE H/HI, CLINICAL TRIAL ABSTRACT Aim: In this prospective randomised trial we aimed to compare concomitant chemotherapy and whole abdomen irradiation with conventional radiotherapy and concomitant chemotherapy, for loco-regional and distant control, overall survival, disease free survival, and tolerance of the treatment Materials (patients) and Methods: Between 2002 and 2004, 125 patients with resected gastric adenocarcinoma, with seroza and/or lymph node involvement were randomly assigned to two treatment arms. Twentythree patients were excluded from study because of the various factors and the remaining 102 patients were evaluated. In the first arm, 45 Gy of radiation was delivered in 25 fractions at 1.8 Gy per fraction., to the tumor bed and regional nodes. In second arm, the 45.2 Gy of whole abdomen irradiation was delivered in 34 fractions at 1 Gy daily treatment up to 20 Gy in 20 fractions, then a 25.2 Gy boost in 14 fractions was given to the tumor bed and regional nodes at 1.8 Gy per fraction. All patients received chemotherapy concurrently with irradiation, consisting of 5-fluorouracil (5-FU), 250 mg/m2 i.v. vnbolus, per week. Two to four weeks after completion of radiotherapy, five-day cycles of 5-FU (425 mg/m2) plus leucovorin(20 mg/m2) were given one moth apart for four cycles. The patients were analyzed for loco-regional control, distant control, overal survival and the toxic effects. The acute side effects of chemoradiotherapy were determined according to NCI/NIH scoring system. All statistical analyzes were done using SPSS for Windows 1 1.5 software. Results: Demographic characteristics of patients were similar between the two arms and adjuvant chemoradiotherapy is well-tolerated in both of the arms. The median duration of survival was 20 months in the first arm, and 15 months in the second arm. The two-year overall survival rates were 46 % in the first arm, and 30.5 % in the second arm. There was no significant difference in overall survival between the two arms (p=0.446), and the two-year disease-free survival rates were 21.6 % versus 26.8 % (p=0.908). In multivariate analysis, overall survival was significantly shorter in total gastrectomy patients. There was no significant difference in loco-regional and distant control rates between the two treatment arms. Loco-regional recurrence rates were 23 % in the first arm, 18 % in the second arm (p=0.70) and distant metastases rates were 17 % in the first arm, 16 % in the second arm (p=l). The hematologic and gastrointestinal toxic effects of concomitant chemoradiotherapy, were seen statistically significantly higher in the second arm, man the first arm (p=0.010). Conclusion: Adjuvant chemoradiotherapy was well tolerated by patients with resected locally advanced gastric adenocarcinoma. There was no significant difference in loco-regional and distant control rates between the two arms. Whole abdomen irradiation was found insufficient to prevent the peritoneal recurrences. In addition, whole abdomen irradiation caused significantly higher toxicity. Overall survival was significantly poorer in antrum tumors which were resected as total gastrectomy than were resected as subtotal gastrectomy. Key words: Adjuvant concomitant chemoradiotherapy, 5-fluorouracil, locally advanced gastric cancer, whole abdomen irradiation. vm