Oral cerrahi olgularında midazolam ve flumazenilin farmakodinamik özelliklerinin incelenmesi

Abstract

Yapılan çalışmalarla toplumun önemli bir bölümünde dental tedavilere özellikle oral ve maksillofasial cerrahi işlemlere karşı orta veya yüksek derecede korku duyulduğu saptanmıştır. İV sedasyon (bilinçli sedasyon), günümüzde oral ve maksillofasial cerrahi işlemlerde anksiyetesi olan hastalar için önemli bir seçenek oluşturmaktadır. Mdz tanıtıldığı ilk günden günümüze kadar artan oranda kullanılmaktadır. Benzodiazepin agonist ve antagonisti olarak Mdz ve Flmz ortak özellikleri nedeniyle uygun bir ikili oluşturmaktadır. Bu çalışma oral cerrahi işlemlerde Mdz ve Flmz ikilisinin etkilerini araştırmak için yapılmıştır. Selçuk Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalında on aylık bir dönem içerisinde gerçekleştirilen 150 İV sedasyon uygulaması arasından 40 hasta çalışma için rastgele seçildi. Tüm hastaların uygulanacak yöntem konusunda önceden bilgilenmeleri sağlanmış ve yazılı onaylan alınmıştı. Kırk hastadan 20 kişilik bir grup sadece 0. 1 mg/kg Mdz aldı. Bu grup Mdz grubu olarak isimlendirildi. Yirmi kişilik diğer grup 0.1 mg/kg Mdza ek olarak operasyon sonrasında 0.2 mg Flmz aldı. Bu grup ise Flmz grubu olarak adlandırıldı, kontrol grubu yalnızca lokal anestezi alan 20 hastadan oluşmaktaydı. Tüm hastalar operasyondan önce ve sonra depresyon ve korku düzeylerini ortaya koyabilmek için SCL 90-R ve STAI I,n formlarını doldurdular. Anterograd amnezi preoperatif, intraoperatif fotoğraf testleri ve sorular ile değerlendirildi. Mdz uygulamasını takiben sedasyon düzeyi, anterograd amnezi varlığı, yan etki sıklığı, vital parametreler üzerine her iki ilacın etkileri araştırldı. Vital parametrelerin kaydedilebilmesi için Criticare 508 sürekli izlem monitörü ve Criticare Poet de Plus kapnograf bağlandı. Monitörler 3 dakika aralıklar ile SPOz, ETC02, nabız, solunum sayısı, EKG, vücut ısısı, kan basıncını ölçerek kaydedebilecek özelliklere sahipdi. 101İstatistiksel olarak amnezi testleri ve monitörlerden elde edilen veriler normal dağılım yönünden kontrol edilerek uygun parametrik veya nonparametrik istatistiksel testler ile analiz edildi. SCL 90-R sonuçlan oral cerrahi hastalarının orta veya ciddi derecede anksiyeteleri olduğunu gösterdi. Anksiyete ve fobik anksiyeteye ait SCL 90-R alt skalalan kontrol örneklerinde oral cerrahi olgularından daha yüksek bulundu. Benzer olarak STAI I,H skalalan da oral cerrahi hastalarında kontrol örneklerinden daha yüksek bulundu. Preoperatif dönemde GSÎ ve depresyon değerleri arasında hasta ve kontrol gruplan arasında fark bulunamadı. Postoperatif dönemde her iki skalada da kontrol ve hasta grupları arasında fark bulunamadı. Klinikten izlem dönemi sonunda aynlışını hatırlayamayan bir hasta dışında, tüm hastalar intravenöz yol açılmasını ve 180 dakika sonra beraberindeki kişi ile birlikte klinikten aynldıklannı hatırladılar. Fotoğraf sıralama testinde 180 dakika ve 24 saat sonra yapılan değerlendirmede, Çalışma grupları arasında fark bulunamadı. Genel olarak tüm hastalar 24 saat sonra yapılan değerlendirmede 180 dakikada yapılan değerlendirmeye oranla daha fazla hata yaptılar. İntraoperatif hafıza tastlerinde postoperatif dönemde Flmz alan hastalar daha az hata yaptılar. Çalışma gruplarındaki tüm hastalar 5. dakikadaki soruları ve operasyon sırasındaki fiziksel uyarıları hatırlayamadılar. Flmz alan hastalar 40. dakikada sorulan sorulan Mdz grubundan daha iyi hatırladılar. Modifiye Glasgow Koma Skalası (MGKS) değerleri operasyon ve derlenme periyodları boyunca düzenli olarak artış gösterdi. Tüm hastalar derlenme periyodu sonunda tamamen kendilerine gelmişlerdi. Flmz grubunda derlenme Mdz grubuna oranla daha hızlı oldu. İlgi çekici bir gözlem, 30. dakikada Flmz alan hastalarda MGKS değerlerinde Mdz grubu değerlerine gerileme gözlenmesiydi. Bu Flmz alan hastalarda resedasyon oluşuğu anlamına gelebilir. Sedasyon kalitesi hastalar ve hekimler tarafından değerlendirildi. Hekimler ilgi çekici bir şekilde derlenme periyodu içerisindeki rahatlığı değerlendirme içine aldılar. 102Her iki grupdaki hastalar sedasyon kalitesini mükemmel veya iyi olarak değerlendirdiler. Genel olarak çalışmada kullanılan metot başarılı olarak değerlendirildi. Her iki grupdaki hastalar sıklıkla konsantrasyon yeteneğindeki azalmadan şikayetçiydiler. Çalışmada herhangi bir venöz komplikasyon gözlenmedi. Tüm hastaların ve kontrol örneklerinin diastolik, sistolik ve ortalama arteriyel kan basınçları, nabız, vücut ısısı, solunum sayısı, ETC02, SP02 değerleri üç dakika aralıklarla ölçülerek kaydedildi. Öncelikle verilerin homojenitesi değerlendirildi. Bu istatistiksel testler sonrasında SP02, nabız ve vücut ısısına ait verilerin nonparametrik, diğer parametrelere ait verilerin parametrik testler ile analiz edilmesine karar verilerek uygun istatistiksel testler ile değerlendirme yapıldı. Diastolik, sistolik, ortalama kan basınçları İV Mdz uygulamasını takiben düştü. Operasyon sırasında stabil kan basıncı gözlendi. Derlenme periyodu boyunca tüm hastalarda düzelme gözlendi. Çalışma grubu ile kontrol grubu arteriyel kan basınçları arasında istatistiksel önem taşıyan fark saptandı. SP02 değerlerinde çalışma gruplarında operasyon periyodu içerisinde düşme gözlenmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamadı. Kontrol grubu ve çalışma grupları arasında solunum sayısı, ETC02 vücut ısısı yönünden fark saptanamadı. Sonuç olarak Mdz iyi bir sedasyon, derin amnezi, göreceli olarak stabil kardiovasküler ve respiratuvar sistem parametreleri sağlamıştır. Bu çalışmada açıkça gösterildiği üzere kullanılan metot günübirlik oral ve maksillofasial cerrahi olguları için seçilebilecek etkin ve güvenli bir yöntemdir. Flmz alan hastalar daha iyi postoperatif performans göstermelerine rağmen, sürekli gözlem altında olan hastalarda Flmz kullanımının yaran yoktur. Flmz benzodiazepin yüksek dozuna bağlı acil durumların giderilmesinde önemli bir role sahip olmasına rağmen rutin kullanımda, ilacın yüksek maliyeti nedeniyle önerilmez. 103

SUMMARY Investigation of Pharmacodynamic Properties of Midazolam and Flumazenil in Oral Surgery Patients Surveys have determined that a significant part of population have moderate or severe anxiety to dental procedures specificly oral and maxillofacial procedures. IV sedation (conscicous sedation) for oral and maxillofacial surgery procedures in anxious patients is an important measure of current practise. Mdz has been the agent increasingly used since introduced. As a benzodiazepine agonist and antagonist, Mdz and Flmz have some characteristics in common which make them suitable partners. This study was designed to evaluate the effects of Mdz and Flmz in oral surgery procedures. Hundert and fifty patients had IV. sedation during the period of ten months in the Selçuk University Faculty of Dentistry Department of Oral and Maxillofacial Surgery. Forty patients were randomly chosen to establish study groups. All patients who had already given their informed concent took part in the study to evaluate both drugs. Twenty of the fourty patients had only 0. 1 mg/kg Mdz and were called as Mdz group. The remaning twenty patients who were sedated with 0. 1 mg/kg Mdz also had 0.2 mg Flmz at the end of the surgical procedure. This group was called as Flmz group. The control group consisted of twenty patients who had local anaesthesia alone. All patients before and after the surgical procedure filled SCL 90-R and STAI 1,11 scales to evaluate the level of depression and anxiety. Anterograd amnesia was evaluated by using preoperative and intraoperative photographic test and questions After Mdz sedation level of sedation, existence of anterograde amnesia, incidance of side effects and effects on vital parameters of both Mdz and Flmz were evaluated. In order to record vital parameters, Criticare 508 intensive care monitor and Criticare Poet de plus capnograph were attached. Monitors were capable to measure and record values of SP02, ETC02, heart rate, respiratory rate, ECG, temparature and blood pressure automatically with three minutes intervals. 104Data from amnesia tests and monitors were evaluated statistically according to homogenity control by using suitable parametric and nonparametric statistical tests. The results of SCL 90-R scale indicated that the oral surgery patients have severe or moderate anxiety. The subscales of SCL 90-R related to anxiety and fobic anxiety showed significantly higher values in oral surgery patients than the control subjects. Also STAI I, II scales were similarly higher related patients who will have surgery. Preoperatively, there was no difference between the patient and control groups when the groups compared with GSI and depression. No difference was found between the study and control groups postoperatively. All patients remembered both the placement of the intravenous needle and returning home with the escort 180 minutes later, except the one who had failed to remember leaving the clinic 180 minutes later. There was no difference between Mdz and Flmz groups according to the photographic arrangement test at 180th minute and 24 hour examination. In general all patients made more mistake at 24 hour examination than 180th minute examination. The patients who had Flmz postoperatively did a few mistake in intraoperative photographic memory test than the patients were no Flmz administrated. All patients in both Mdz and Flmz groups could not remember being asked all the questions and physical stimuli at 5 minute. Although Flmz patients remembered most of the questions asked at 40th minute, the patients who had no Flmz postoperatively had more difficulty to remember 40th minute questions. Modified Glasgow Coma Scale (MGCS) values increased regularly during the operation and recovery periods. All patients became fully oriented at the end of the recovery period. The greatest improvement was observed in the Flmz group. The important observation was that at 30 minute MGKS values of Flmz group fell to the values of Mdz group. This may indicate that the Flmz patients were resedated. The quality of sedation was assessed by the surgeon and the patients. The surgeons interestingly took into account the fastest recovery period as an advantage. All 105patients in both groups considered the sedation to be either excellent or good. In general the method which was applied in the current study was assessed as succesfull. The patients complained of more frequently decreased abilitiy of concentration. No venous complication was reported. Diastolic, sistolic and mean arteriel blood pressure, heard rate, temparature, respiratory rate, ETCOz, SP02, values belong to all patients and control subjects continously recorded with three minutes intervals. Firstly, all vital parameters checked in order to determine homogenity of the data series. According to statistical tests, data series of SP02, heart rate, and temparature were found to be as nonparametric. Other data series were parametric. Each of the vital parameters was assessed in appropriate statistical way. Diastolic, sistolic and mean arteriel blood pressure fell down afterwards IV Mdz. During the operation stabil arteriel blood pressure was recorded. All patients performed improvement during the recovery period. Between the diastolic, sistolic and mean arteriel blood pressure values of the study groups and control group istatistically significant differences were detected. Decreased SP02 values were observed during the operation period. However, statistical test failed to reveal statistically significant difference. The control group did not differed significantly from study groups. The study groups and the control group had similar respiratory rate, temparature and ETC02 values. There was no statistically significant difference related to these parameters. In conclusion, it may be stated that Mdz provided good sedation, profound amnesia, and a relatively stable cardiovascular and respiratory system. In the current study, it is clearly determined that the IV. sedation method which was employed is safe and reliable for outpatient oral and maxillofacial surgery patients. Flmz reversed all central effects of Mdz. Although Flmz patients had demonstrated better postoperative performance; Flmz does not have any beneficial effects in respect of the patients under postoperative observation. Flmz may have a great potential in emergency stuations 106followed by overdose of benzodiazepines but it is not recomended for routine IV sedation procedures due to high cost of drug 107