Devamlı kuvvetler kullanılan dentoalveoler distraksiyon osteogenezis yöntemi ile hızlı kanin distalizasyonu

Abstract

6. ÖZET SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİN! DALI DOKTORA TEZİ KONYA-2004 Nihal KIR Danışman Doç. Dr. Ali İhya KARAMAN Devamlı Kuvvetler Kullanılan Dentoalveoler Distraksiyon Osteogenezis Yöntemi ile Hızlı Kanin Distalizasyonu Çekimli ortodontik tedavi planlamalarında, tedavi hedeflerine göre en çok tercih edilen dişler 1. premolarlardır. Çekim boşluklarının kapatılmasında iki aşamalı tedavi stratejisi seçildiğinde, kanin dişleri sabit aparey sistemleri ile, ya arkla birlikte ya da ark boyunca distalize edilmekte ve kanin distalizasyonu ankraj gereksinimlerine göre 6-8 ay sürmektedir. Distraksîyon osteogenezis bir osteotomi alanındaki kemik segmentlerinin yavaş bir şekilde mekanik olarak ayrılması ile kemik segmentlerinin yüzeyleri arasında yeni kemik oluşumunu sağlayan biyolojik bir olaydır. Teknikteki gelişmeler, ortodontistlere kraniyofasiyal deformitelerin düzeltilmesinde yeni olanaklar sunmuş ve teknik popüler bir tedavi seçeneği haline gelmiştir. Son yıllarda osteotomi sahası dentoalveoler alanları da kapsayacak şekilde genişletilmiş ve yöntem farklı cerrahi prosedürlerle birlikte hızlı kanin distalizasyonu için uygulanmaya başlanmıştır. Distraksiyon osteogenezis protokolüne göre hızlı diş hareketi dental (periodontal) ve dentoalveoler distraksiyon olmak üzere iki farklı şekilde yapılabilmektedir. Her iki yöntemde de hızlı kanin distalizasyonu için vidayla kesikli kuvvet uygulayan distraktörler kullanılmaktadır. Yen ve arkadaşları 2001 yılında 117dentoalveoler distraksiyon uygulamasını ortodontik ark telleri üzerinde devamlı kuvvetler kullanarak gerçekleştirmişlerdir. Bu çalışmanın amacı, devamlı kuvvetler kullanılarak dentoalveoler distraksiyon osteogenezis yöntemine göre gerçekleştirilen hızlı kanin distalizasyonunun dentoalveoler yapılar, kök rezorpsiyonu, pulpa vitalitesi üzerindeki etkilerini incelemek, uygulamaya eşlik eden ağrı ve rahatsızlık derecesini değerlendirilmek, tedavi yöntemi ile ilgili hasta görüşlerini almak ve sonuçları literatürdeki diğer çalışmaların sonuçları ile karşılaştırmaktır. Çalışma grubunu tedavi başında yaşları 13,4 yıl ile 19,4 yıl arasında değişen ve ortalama kronolojik yaşı 16,4 yıl olan 6 kız, 4 erkek toplam 10 birey oluşturmaktadır. Hastalar ve hasta yakınları kendilerine önerilen ve cerrahi bir aşama içeren alternatif tedavi ve aynı zamanda konvansiyonel tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirildikten sonra, S. Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Etik Komitesi tarafından onaylanan `Bilgilendirilmiş Yazılı Onam Formu` nu imzalamışlar ve onaylarını resmileştirmişlerdir. Onyedi maksiller, onüç mandibuler, toplam otuz kanin dişinde `straight wire` apareyleri ile devamlı kuvvetler kullanılarak ark telleri boyunca ortalama 48 günde, haftada 1,0 mm hızla, 6,20 mm kanin distalizasyonu gerçekleştirilmiştir. Distalizasyonların tamamlanmasının ardından kesici dişler braketlenerek seviyeleme aşaması başlatılmıştır. Araştırma kayıtları distalizasyon başında ve sonunda alınan lateral sefalometrik, standart periapikal radyograflar ve ortodontik çalışma modellerinden oluşmaktadır. Kanin dişleri ile birlikte sabit apareylerin yerleştirildiği tüm dişlere termal ve elektrik vitalite testleri uygulanmıştır. Hastaların hissettikleri rahatsızlık ya da ağrı derecesini değerlendirmek için VAS ölçümleri, ayrıca tedavi yöntemine ilişkin görüşlerin değerlendirilmesi ve cerrahi operasyon sırasındaki ve sonrasındaki şikayetlerin araştırılması için bir anket yapılmıştır. Veriler istatistiksel olarak Wilcoxon ve Mann- Whitney U testleri kullanılarak analiz edilmiştir. Ayrıca vitalite ölçümleri için Kendall Tau tekniği, VAS ölçümleri için Friedman testi ve Wilcoxon testi kullanılmıştır. Lateral sefalometrik analiz, kanin dişlerinde planlanan distalizasyonların gerçekleşmesi ile birlikte maksiller kaninlerde 7,29°, mandibuler kaninlerde 5,54° anlamlı distale eğilme ve vertikal yön hareketleri meydana geldiğini, bununla birlikte birinci molarlarda anlamlı meziyale eğilme ve ekstrüzyon hareketi, maksiller 1. molarlarda 0,82 mm, mandibuler 1. molarlarda 1,00 mm istatistiksel olarak önemli düzeyde olduğu belirlenen ankraj kayıplarının oluştuğunu ortaya koymaktadır. Maksiller ve mandibuler kesicilerin eğimlerinde ve ön-arka yön konumlarında belirgin değişiklikler olmadığı, ancak maksiller kesici dişlerin palatal düzleme göre belirgin bir 118ekstrüzyon gösterdiği saptanmıştır. Model analizi, kanin distalizasyonu ve molar meziyalizasyonunun oluştuğunu doğrulamıştır. Bireye özel olarak hazırlanan radyografik splintler kullanılarak paralel teknik ile çekilen standart periapikal radyograflarda yapılan değerlendirmeler apikal ve lateral kök rezorpsiyonlarının istatistiksel olarak önemli olmadığını ortaya koymuştur. Görsel sınıflamaya göre ise, dişlerin %13,3'ünde kök apekslerinde hafif küntleşme, %33,3'ünde hafif dereceli lateral kök yüzeyi düzensizliği meydana gelmiştir. Termal pulpa testi bulguları ve klinik ve radyografik bulgulara dayanarak yapılan vitalite değerlendirmesinde, kanin dişleri vitalitelerinin tedavi yönteminden etkilenmediği saptanmıştır. VAS değerlendirmesi, tedavi başında bildirilen orta ve hafif düzeylerdeki rahatsızlıkların distalizasyon sonuna doğru giderek azaldığını ortaya koymuştur. Genel eğilimlere göre bu alternatif tedavi yöntemini seçen hastaların çoğu daha hızlı ve kolay biteceğini düşündükleri için seçmişlerdir. Operasyon sırasında ağrı ve basınç hissettiklerini belirten hastalar, konuşma güçlüğünün 1-2 gün, yemek yeme güçlüğünün 2-3 gün devam ettiğini belirtmişlerdir. Hızlı distalize edilen hemen tüm kaninlerde, gingival invajinasyonlar oluşmakta, antirotasyonel önlemler alınmadığı takdirde kanin dişlerinde ve molarlarda distalizasyon sırasında rotasyonlar meydana gelmekte ve kesici dişler arasında spontan diastemalar gelişmektedir. Radyografik değerlendirmeler dişlere ve/veya alveoler kemiğe ait herhangi bir patolojik bulgu oluşmadığını ve normal bir iyileşme süreci izlendiğini ortaya koymaktadır. Sonuç olarak, elde edilen kısa dönem bulgular ortodontik apareylerin dentoalveoler distraksiyon yöntemi ile birlikte uygulanan hızlı kanin distalizasyonlarında kullanılabileceğini ve bu yöntemin orta ya da şiddetli çapraşıklığa sahip, 1. premolar çekim endikasyonu konan ve tedavi süresinin kısalmasını isteyen hastalar için alternatif bir tedavi imkanı sunduğunu ortaya koymaktadır. Bununla birlikte, uzun dönem değerlendirmelerin yapılması yöntemin klinik güvenirliğini desteklemek için gereklidir. 119

7. SUMMARY SELÇUK UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES DEPARTMENT OF ORTHODONTICS PhD Thesis KONYA-2004 Niha! KIR Supervisor Assoc. Prof. Ali İhya KARAMAN Rapid Canine Distalization with Dentoalveolar Distraction Osteogenesis Method Using Continuous Forces In the planning of orthodontic treatment involving extraction, the first premolars are the most preferred teeth to be extracted. Whenever a two stage strategy is chosen for the closing of extraction sites, canine teeth were distalized either with or along the arch wires by fixed appliances and this procedure takes about 6 to 8 months depending on the anchorage needs. Distraction osteogenesis is a biological process of new bone formation between bone segments that are gradually separated by mechanical traction at an osteotomy site. The improvements in this technique have opened up new possibilities in the correction of craniofacial deformities and thus became a popular and alternative treatment option for orthodontists. Recently, osteotomy sites were broadened to the dentoalveolar areas, and the method was started to be used for Rapid Canine Distalization (RCD) with differing and modified surgical procedures. According to distraction osteogenesis protocol, rapid tooth movement is achieved by two different ways; dental (periodontal) and dentoalveolar distraction. Both modalities make use of distraction devices bearing intermittent forces for RCD. 120One such application was carried out by Yen et al in 2001 where continuous forces were used along the orthodontic arch wires. The purpose of this study is to investigate the effects of using continuous forces for RCD, as implied by distraction osteogenesis, on dentoalveolar structures, root resorption and pulp vitality, and to evaluate the degree of prevalence and intensity of pain or discomfort associated with the treatment and finally to compare the results with the ones existing in literature. The sample comprised of 10 patients, 6 girls and 4 boys, aged between 13.4 and 19.4 years with a mean of 16.4 year, at the beginning of treatment. Patients and their parents were informed about the proposed treatment plan involving the surgical phase as well as the conventional alternative option, and they were signed the `Consent Form` which is approved by The Ethic Committee of Selçuk University, Faculty of Dentistry. Canine distalization of 6.2 mm is achieved along the archwires with an average rate of 1.0 mm/week during 48 days by using continuous forces with straight wire appliances on 17 maxillary and 13 mandibular with a total of 30 canine teeth. After the completion of distalization period, the anterior teeth were bonded and leveling stage was initiated. The study records consist of- lateral cephalograms, standard periapical radiographs and study casts which are taken at the start of treatment and at the end of distalization. Thermal and electrical vitality tests are performed to the canine teeth and to all the others bonded with brackets. Visual Analogue Scale (VAS) measurements were carried out in order to evaluate the degree of pain or discomfort perceived by the patients. In addition, patients are asked to fill a questionnaire about their opinions on the method of treatment and complaints, if any, during and after the surgery. The data was analyzed statistically by making use of Wilcoxon signed ranks and Mann-Whitney U tests. Also, Kendall's Tau technique for vitality measurements and Friedman's and Wilcoxon signed ranks tests for VAS measurements were performed. Lateral cephalometric analysis showed the existence of distalization of canine teeth as predicted, significant distal tipping of 7.29° for maxillary canines and 5.54° for mandibular canines and movements in the vertical direction as well as significant mesial tipping and extrusion of first molars and anchorage losses of 0.82 mm for maxillary first molars and 1.00 mm for mandibular first molars. It has also found out that there were no significant changes in the inclination and antero-posterior position of maxillary and mandibular incisors. However, a significant extrusion of maxillary incisors with respect to the palatal plane is observed. Model analysis confirmed the 121occurrence of canine distalization and molar mesialization. The evaluations made for the presence of apical and lateral root resorption with standard periapical radiographs, which were taken by paralleling technique using custom-made radiographic splints, were found to be statistically insignificant. According to visual scoring, a slight blunting of apex in 13.3% and minor lateral root surface irregularity in 33.3% of the teeth was observed. Vitality assessments based on thermal pulp vitality test, and clinical and radiographic results showed that the canine teeth's vitality remained unaffected by this treatment modality. As shown by the VAS evaluations, patients have experienced minimal to moderate discomfort which decreases gradually from the start to the end of the treatment. In general, most of the patients tend to prefer this alternative treatment method since they believe it is a much quicker and easier option. Patients, who described the perception of pain and pressure during the operations, pointed out that they have experienced difficulties in speech for 1-2 days and in eating for 2-3 days. In all rapidly distalized canines, the formation of gingival invaginations is almost inevitable and unless antirotational preventions are taken, rotations in the canines and the first molars during distalization tend to occur together with the development of spontaneous diastemas between incisors. Radiographic examinations revealed that there were no pathological signs of the teeth and/or alveolar bone and that a regular healing period is being followed. In conclusion, the short term results of this study showed that fixed orthodontic appliances can be used for Rapid Canine Distalization applied in conjunction with dentoalveolar distraction and provides an attractive treatment method for the patients seeking for shorter treatment times having moderate to severe arch discrepancies subject to first premolar extraction. However, this approach requires long term evaluations for the support of clinical reliability. 122