POLİNÖROPATİLİ HASTALARDA KARPAL TÜNEL SENDROMU TANISI İÇİN HASSAS ELEKTROFİZYOLOJİK TESTLERİN BELİRLENMESİ

Abstract

GİRİŞ VE AMAÇ Diyabetik polinöropatili hastalarda karpal tünel sendromu (KTS) genel populasyondan daha yüksek sıklıkta görülmektedir. Polinöropati (PNP) varlığında KTS'nin elektrofizyolojik tanı kriterleri belirlenmemiştir. Standart elektrofizyolojik tanı kriterlerinin kullanılması yüksek oranda yanlış pozitif sonuçlara neden olmaktadır. Bu prospektif çalışma ile KTS ve PNP'nin elektrofizyolojik olarak ayrımında en güvenilir elektrofizyolojik testi belirlemek ve bu ayrım için günümüze kadar kullanılan çeşitli elektrofizyolojik testlerin duyarlılık ve özgüllüklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Çalışmaya Kasım 2006- Haziran 2007 tarihleri arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Nörofizyoloji laboratuvarına diyabetik polinöropati ön tanısı ile gönderilen klinik ve elektrofizyolojik olarak PNP tanısı konan ve üst ekstremitelerinde ağrı, uyuşma, güçsüzlük, karıncalanma şikayetleri ile gönderilen klinik ve elektrofizyolojik olarak karpal tünel sendromu tanısı konan 18 yaş üzeri hastalar dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, dominant el, meslek, sistemik veya genetik hastalıkları, diyabetik hastalarının diyabet tipleri, diyabet süreleri, kullandıkları antidiyabetik ilaçlar, var ise kan şekeri düzeyi ve son 3 ay içinde ölçülmüş Hb A1c düzeyleri) ve vücut kitle indeksi kaydedildi. KTS ve PNP tanısı için Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Birliği (AAEM) tanı kriterleri kullanıldı. Klinik ve elektrofizyolojik değerlendirmeler sonucunda hastalar KTS grubu , diyabetik polinöropatisi olup KTS'si de olan grup(DMPNP KTS+) ve diyabetik polinöropatisi olup KTS'si olmayan (DMPNP KTS–) grup şeklinde ayrıldı. Hastaların hepsinde medyan motor ve duyusal distal latans, transkarpal medyan duyusal ve motor ileti hızı (MMDL, MDOL), 4. parmak medyan-ulnar duyusal distal latans farkı (4PMUF), 2. parmak medyan-5. parmak ulnar duyusal distal latans farkı (M2U5F), 2. parmak medyan-1. parmak radial duyusal distal latans farkı (M2R1F), 1. parmak medyan-1. parmak radial duyusal distal latans farkı (1PMRF), terminal latans indeksi (TLI), medyan tenar- ulnar tenar motor distal latans farkı (TTLF), medyan tenar-ulnar hipotenar motor distal latans farkı(THLF), distoproksimal oran (DPO) kaydedildi. Normallerde ve diyabetik polinöropatili hastalarda ROC (Receiver Operating Characteristic) eğrileri kullanılarak her test için cut off değeri, özgüllük ve duyarlılığı belirlendi. SONUÇLAR Medyan duyusal ve motor distal latanslar karpal tünel sendromu ve diyabetli hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı oranda uzamış bulundu (p<0.001). DMPNP KTS(+) grupta medyan duyusal, motor distal latanslar DMPNP KTS(-) gruba göre uzun bulundu (p<0.05). Diyabetik polinöropatili hastalarda KTS olan grupta TKMİH ve TKDİH karpal tünel sendromu olmayan gruba göre belirgin yavaşlamış bulundu (p<0.05). 4PMUF, 1PMRF, M2R1F, M2U5F, THLF, TTLF ve LMU parametrelerinde DMPNP KTS(+) grupta DMPNP KTS(-) grup ile karşılaştırıldığında latans farklarının anlamlı derecede fazla olduğu gözlendi. KTS grubunda DMPNP KTS(+) grubundan daha yüksek latans farkları tespit edildi (p<0.05). TLI ve DPLO-onset ve pik değerleri DMPNP KTS(+)'de DMPNP KTS(-)'e göre anlamlı oranda düşüktü (p<0.05). KTS grubunda DMPNP KTS(+) grubuna göre bu oranlar daha düşük tespit edildi (p<0.05). Karpal tünel sendromu tanısında normallerde 4 PMUF, 1PMRF ve TKMDİH hızı, diyabetik polinöropatili hastalarda 4PMUF, TKDİH, DPLO ve 1PMRF' ın maksimum duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu görüldü. TARTIŞMA Diyabetik polinöropatili hastalarda medyan sinir ileti parametreleri için kontrol grubunda tespit edilen cut off değerlerinin diyabetik hastalarda kullanılılması bu testlerin spesifisitelerinde belirgin düşmeye ve yanlış pozitif tanılara neden olabilmektedir. Medyan siniri aynı elde diğer sinirlerle karşılaştıran elektrofizyolojik testlerde ise kontrol cut off değerlerinin kullanılması medyan sinir parametrelerinde gözlenen kadar özgüllükde düşmeye neden olmamaktadır. Diyabetik polinöropatili hastalarda karpal tünel sendromu tanısında standart medyan sinir cutt off değerleri yerine diyabetik populasyonda belirlenmiş anormal cut off değerleri ile birlikte medyan-ulnar, medyan-radial karşılaştırma testleri ve distoproksimal oranın kullanılması daha özgül ve duyarlı tanı konmasına olanak sağlayacaktır.

INTRODUCTION Carpal tunnel syndrome (CTS) is more frequently seen in diabetic polyneuropathy patients than general population. Electrodiagnostic criteria of CTS with an underlying polyneuropathy (PNP) have not been established. Standard electrophysiologic diagnostic criteria results with high rate of false positive diagnosis. In this prospectif study we aimed to determine the most reliable electrophysiologic test that discriminate CTS and PNP and to compare sensitivity and specifity of electrophysiologic tests that have been proposed for this purpose before. SUBJECTS and METHODS Patients older than 18 years who were referred to Karadeniz Technichal University Medical Faculty Neurophysiology Labaratory between November 2006 and June 2007with suspected polyneuropathy or carpal tunnel syndrome and in whom the diagnosis is confirmed clinical and electrophysiological have been included in the study. Demographic features of the patients (age, sex, dominant hand, occupation, systemic or genetic disease, diabetes type, duration, antidiabetic drugs, blood glucose and HbA1c levels) and BMI were recorded. CTS and PNP were diagnosed according to the criteria of AAEM. After clinical and electrophysiologic evaluation, patients were categorized into three groups: CTS, diabetic polyneuropathy with CTS group (DMPNP CTS+) and diabetic polyneuropathy without CTS group (DMPNP CTS-). Nerve conduction studies (median motor and sensory distal latency, transcarpal median sensory and motor conduction velocity, median and ulnar sensory latency difference to digit 4, median sensory to digit 2 and ulnar sensory to digit 5 latency difference, median sensory to digit 2 and radial sensory to digit 1 latency difference, median and radial sensory latency difference to digit 1, terminal latency index, median thenar and ulnar thenar motor latency difference, median thenar and ulnar hypothenar motor latency difference, distoproximal ratio) were performed. Cut off values, sensitivities and specifities of each test for controls and diabetic polyneuropathy patients were determined by using ROC (Receiver Operating Characteristic) curve. RESULTS Median sensory and motor distal latencies were found statically longer in carpal tunnel syndrome and diabetic polyneuropathy patients than control group, in DMPNP CTS(+) patients than in DMPNP CTS(-) patients. Transcarpal median motor and sensory conduction velocity were found slower in DMPNP CTS(+) patients than DMPNP CTS(-) patients (p<0.05). D4MUD, D1MRD, M2R1D, M2U5D, THLD, TTLD and LMU latency differences were found longer in DMPNP CTS(+) patients than DMPNP CTS(-) patients, in CTS patients than DMPNP CTS(+) patients (p<0.05). TLI and DPLR-onset and peak were lower in DMPNP CTS(+) than DMPNP CTS(-) patients, in CTS patients than DMPNP CTS(+) patients. For the control group D4MUD, D1MRD and transcarpal median sensory conduction velocity and for the polyneuropathy group D4MUD, transcarpal median sensory conduction velocity, DPLR and D1MRD were found to have maximum sensitivity and specifity in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. DISCUSSION In patients with diabetic polyneuropathy, the diagnosis of carpal tunnel syndrome using the same median nerve conduction parameter cut off values obtained from control subjects may result in false positive diagnosis and reduction in the spesifity of these tests. However using the control group cut off values of comparative studies with the ulnar and radial nerve in the same hand do not reduce specifity as much as that seen in median nerve conduction parameters. Using the abnormal cut off values determined in diabetic population in combination with comparative median-radial and median-ulnar tests or distoproximal ratio will lead to more spesific and sensitive diagnosis of carpal tunnel syndrome.