Kronik böbrek yetmezliği hastalarında anerji sıklığı ve tüberkülin deri testinin değeri

Abstract

ÖZET Kronik böbrek yetmezliği olan hastalar, hücresel ve hümoral bağışıklık sisteminin bozulması nedeniyle tüberküloz gelişimi için risk altındadırlar. Tüm dünyada, diyaliz hastalarında bölgesel özelliklere bağlı olarak, tüberküloz enfeksiyon oranı %5-25 arasındadır. Diyaliz hastalarında ekstrapulmoner tüberküloz %40'dan fazla oranda görülür ve bu hastalığın tanısını zorlaştırır, tedavide gecikmeye neden olur. Erken tanı için, bu hastalarda tüberküloz taraması önemlidir. Tüberkülin deri testi, en yararlı tarama yöntemi olmasına rağmen, anerji, testin yararını azaltmaktadır. Kronik böbrek yetmezliğinde PPD (purified protein derivative) testinin değeri tartışmalıdır ve bölgesel özellikler göstermektedir. PPD'nin dozu artırılarak yapılırsa, testin daha yararlı olacağını savunan çalışmalar bildirilmiştir. İmmün yetmezlikti hastalarda, 5 Ü PPD ile negatif sonuç alınırsa testin 5 Ü veya 250 Ü ile tekrarlanması önerilmiştir. Çalışmamızda kronik böbrek yetmezliği hastalarında anerji sıklığını, tüberküloz tanısında standart ve artırılmış doz PPD testinin değerini saptamayı amaçladık. Candida antijenine anlamlı olarak daha fazla hasta reaksiyon verdiğinden anerji testi için en iyi seçimdir. Biz çalışmamızda anerjiyi saptamak için candidin ve tüberkülin deri testlerini kullandık. Bu çalışmada 106 böbrek yetmezliği hastasında (47 erkek, 59 kadın, ortalama yaş 49,9 ± 14,4, 18-80 yaş arası) anerji ve PPD ile tüberküloz reaksiyonu araştırıldı. Bütün hastalarda tüberkülin reaksiyonu, 5 Ü PPD kullanılarak Mantoux tekniği ile değerlendirildi. 40 hasta (%37,7) pozitif sonuç verdi. Üremik hastalarda immünsupresyon nedeniyle deri testlerine yetersiz cevap alınacağı göz önüne alınarak negatif olan hastalara 10 Ü ile test tekrarlandı. 10 Ü PPD ile test yapılan hastalardan 16'sı pozitif cevap verdi, toplam 56 hastada (%52,8) TDT pozitifliği elde edildi. Anerji testi için aynı teknikle 30 mm uzağa Candida antijeni enjekte edildi. Anerji 29 hastada saptandı (%27,3). 106 hastanın 56'sında (%52,8) PPD pozitif bulundu. PPD testi negatif olan 50 hastanın 29'u anerjikti (%58). PPD pozitif olan hastaların 5'inde, toplam 9 hastada tüberküloz saptandı (%8,4). Bu sonuçlara göre tüberküloz için PPD testinin sensitivitesi % 55,5, spesifitesi % 47,4 bulundu. Anerjik hastalar çıkarılarak PPD testi tekrar değerlendirildi, sensitivitesi III%71,4'e yükselirken, spesifitesi %27,1'e düştü. Anerji ile diyabet varlığı arasında anlamlı ilişki bulunurken yaş ve diyaliz süresinin anerji ve PPD pozitifliği ile önemli bir ilişkisi saptanamadı. PPD pozitifliği ile diyabet arasındaki ilişki de anlamlı bulunmadı. Sonuç olarak, anerji oranı yüksek olmakla birlikte, kronik böbrek yetmezliği hastalarında, basit ve ucuz olan tüberkülin deri testi yararlı bir test gibi görünmektedir. Tüberküloz olasılığı yüksek olan hastalarda testin doz artırılarak tekrarlanması yararlıdır, ileri çalışmalarda daha yüksek dozların kullanılması önerilebilir. Anerji testi yapılması, bu hastalarda PPD testinin değerini saptamada yardımcı olabilir. ANAHTAR KELİMELER: Kronik böbrek yetmezliği, tüberküloz, PPD testi, anerji. IV

ABSTRACT Patients with chronic renal failure are under the risk of developing tuberculosis because of the impaired cellular and humoral immunity associated with end-stage renal disease. Worldwide tuberculosis infection in dialysis patients ranges from 5 to 25 %. This rate changes with geographical, racial and social differences. Over 40 % of dialyzed patients with tuberculosis have extrapulmonary manifestations of the disease, and this makes the disease difficult to diagnose, causing delay in commencing curative therapy. Screening for tuberculosis is important. Although the Mantoux tuberculin skin test remains the most useful screening tool, cutaneous anergy decreases the accuracy of the test. PPD skin test results are conflicting and changes with geographical differences. There are few data defending that the test is more useful with higher doses. In patients with immunosuppression it has proposed to repeat the test with 5 U or 250 U, if the result is negative with 5 U. In this study our aim was to determine the anergy rate and the accuracy of the PPD test with standard and increased doses in patients with chronic renal failure. Candida would appear to be a better choice, because significantly more patients react to this antigen. We used candidin and tuberculin skin tests to determine the anergy. In this study, the frequency of tuberculosis reactions and anergy were examined in 106 patients with chronic renal failure (male 47, female 59). The mean age was 49,9 ± 14,4 with a range 18 to 80 years. All patients were tuberculin tested using the Mantoux technique with 5 U PPD. Results were positive in 40 patients (37,7 %). For patients who have given negative result with 5 U, we performed PPD test with 10 U. Who tested with 10 U PPD 16 patients gave positive reaction so we obtained TST (tuberculin skin test) positivity in 56 (52,8 %) patients in total. For anergy test Candida antigen was injected by similar technique, separated by 30 mm of skin. Anergy was found in 29 (27,3 %) patients. Of the 106 participants, 56 (52,8 %) were TST positive. Twenty-nine of 50 patients with negative PPD test were anergic (58 %). Tuberculosis was found in 9 (8,4 %) patients. Five of the patients who had Va positive PPD test were tuberculosis. The sensitivity and specifity of PPD test was found 55,5 % and 47,4 %, respectively. When PPD test reevaluated excluding anergic patients, the sensitivity increased into 71,4 % and the specivity decreased into 27,1 %. We found that diabetes is a risk factor for anergy but not for PPD reactivity. There was no significant relationship between age, the duration of dialysis and anergy or PPD reactivity. In conclusion, even with a high rate of anergy, tuberculin test appears to be useful for patients with chronic renal failure, also it is cheap and easy to use. It can be proposed to repeat the tests with higher doses in patients with high risk for tuberculosis. Anergy testing with Candida antigen may be helpful to determine the value of TST. KEYWORDS: Chronic renal failure, tuberculosis, PPD test, anergy. VI