Farklı çaplardaki sinir onarımında nörorafi hattı etrafına ven grefti uygulaması (sıçanlarda elektrofizyolojik ve stereolojik çalışma)

Abstract

ÖZET Rekonstrüktif cerrahinin temel amacı sadece oluşan defektlerin anatomik yapıya uygun onarımı değil, aynı zamanda onarımın fonksiyonel olması açısından duyusal ve motor innervasyonunu sağlamak olmalıdır. Dokuların bulundukları anatomik lokalizasyondan farklı bir lokalizasyona aktarılmaları sonucunda her iki doku arasındaki sinirlerde çap uyumsuzluğuyla karşılaşılmakta ve bu çap uyumsuzluğu rejenerasyonu olumsuz etkilemektedir. Tarafımızca geliştirilen ve farklı çaptaki sinirlerin onanmmda ven grefti kullanılması adım verdiğimiz yöntem, sinirler arasındaki çap uyumsuzluğunu giderip, her iki sinir liflerinin karşılıklı koaptasyonu sağlayarak, uygun oryantasyonuna yardımcı olmayı ve sonuçta rejenerasyonu hızlandırmayı amaçlamıştır. Bu amaçla planlanan çalışmada, 20 adet Wistar Albino dişi sıçan kullanılmıştır. Önce sıçan supin pozisyonda tespit edilip, angulus mandibuludan klavikula ortasına kadar yapılan insizyondan juguler ven grefti alındı. Daha sonra sıçanın pozisyonu değiştirilerek pron pozisyonuna alındı ve her iki bacakta siyatik çentikten popliteal yağ yastığına kadar siyatik, tibial ve peroneal sinirler diseke edildi. Sıçanlar iki ana gruba ayrıldı; 1. grup: Çapı büyük olan tibial sinir, çapı küçük olan peroneal sinire sürüre edildi. Hayvanın kontrol grubu olan sağ bacağına primer epinöral onarım, deney grubu olan sol bacağına ise ven greftiyle onarım yapıldı ( n=10 ). 2. grup: Çapı küçük olan peroneal sinir çapı büyük olan tibial sinire sürüre edildi. Sağ ve sol bacaklarına kontrol ve deney grubu olmak üzere aynı işlem uygulandı( n=10 ). İki grup olarak planlamamızın nedeni, çap farklılığının her iki durumdaki sonuçlarım araştırmaktır. Postoperatif 90. günde siyatik sinir ve her iki grubun onarım hatları diseke edildi. Diseksiyon esnasında, kontrol grubunda, sinirlerde etraf dokulara yapışma ve nöroma oluşumuyla karşılaşılırken, deney grubunda onarım hattının diseksiyonu kolay ve sinir bütünlüğünün tam olduğu görüldü. Postoperatif 90. günde her iki grupta kontrol ve deney tarafında sinir iletim hızlan ve aksiyon potansiyeli amplitüdleri ölçüldü. Ölçümün hemen ardından sinirlerde stereolojik sayım için onarım yapılan sinirler çıkarıldı. 1. grupta deney tarafında iletim hızı ve myelin alanı sayısal olarak daha iyi, akson alam ve myelin kalınlığı ise düşükken, fark istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Akson sayısı deney tarafında sayısal olarak daha iyi olup, istatiksel olarak da anlamlıydı (p<0.05). Kontrol tarafında amplitüd değeri sayısal olarak daha iyi olup, fark istatiksel olarak da anlamlıydı (p<0.05). 2. grupta amplitüd ve myelin kalınlığı ölçümleri deney tarafında sayısal olarak daha iyi olmasına rağmen, fark istatiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). VIDeney tarafında, iletim hızı, akson sayısı, akson alanı ve myelin alam hem sayısal olarak daha iyi bulundu hem de fark istatiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Farklı çaplardaki sinirlerin onarımında ven grefti kullanılması sinir uçları arasında çap uyumsuzluğunu giderir, onarım hattı etrafına sinir lifi kaçışım ve dolayısıyla nöroma oluşumunu engeller, onarım hattında daha az sütür kullanıldığı için yabancı cisim reaksiyonu ve fibrosis daha azdır, rejenere olan aksonlar içine dışardan enflamatuar hücre ve fibrotik doku girişini engeller, aksonal sıvı ve nörotrofik faktörlerin tüp içinde kalmasını sağlayarak sinir rejenerasyonu için uygun bir mikroortam oluşturur ve aynı zamanda endotel hücreleri ve düz kas hücrelerinden trofik faktörler salarak sinir rejenerasyonunu mekanik destek yanında kimyasal katkı sağlayarak da artırır. Tüm bu gros morfolojik, elektrofizyolojik ve histomorfolojik bulgular, ven greftinin farklı çaplardaki sinirlerde daha hızlı ve kaliteli sinir rejenerasyonu sağlaması yanı sıra, klinikte sinir onarımında en çok korkulan komplikasyon olan nöroma oluşumunu da engellediğini göstermektedir. Anahtar kelimeler : Farklı çaplarda sinirler, ven grefti, epinöral onarım, sinir rejenerasyonu VII

ABSTRACT The main objective of reconstructive surgery involves not only the coverage of defects consistent with the anatomic structure, but also the recovery of motor and sensory innervation for reestablishment of functionality. When one transfers a segment of tissue from its donor site to a different anatomical location, he sometimes encounters size discrepancy between the donor and recipient nerves, which can have an impeding effect on nerve regeneration. Our new method, named `The use of vein graft in nerve repairs with mismatching diameters` aims to overcome the size discrepancy between the nerve ends and establish proper coaptation to accelerate regeneration. For this study, 20 female Wistar albino rats were used. Each rat was first fixed in supine position and jugular vein was harvested from an incision from mandible to cavicle. Then the position was changed to prone and sciatic, tibial and peroneal nerves vere dissected from the sciatic notch to the popliteal fat pad on both legs. Rats were then divided into two categories; Group 1 : The wider sciatic nerve was sutured to the thinner peroneal nerve. In the right legs, which comprised the control group, primary epineural nerve repairs were performed; in the left legs, which comprised the trial group, repairs were made using the vein graft (N=10). Group 2: the thinner peroneal nerve was sutured to the wider tibial nerve. Right and left legs were treated similiar to those in first group (N=10). The purpose of this division is to interpret the consequences of both types of size discrepancy. At the 90th postoperative day, the sciatic nerves and both repair sites were dissected. While the exposure of the control side revealed peripheral adhesions and neuroma formation, the dissection was slick on the trial side, and the nerve integrity was complete. Nerve transmission measurements and action potential amplitudes were also measured in both groups; followed by removal of the repair sites for stereological analysis. In group 1, the trial side demonstrated better transmission speed and myelin area, and lower axon area and myelin thickness, but these findings were not statistically significant (p>0.05). The number of axons were higher in the trial side, and the amplitude values were higher in the control side. These differences were statistically significant (p<0.05). In group 2, although amplitude and myelin thickness measurements revealed higher results in the trial side, the differences were insignificant (p>0.05). The transmission speeds, axon numbers, cross sectional axon, and myelin areas were significantly higher in the trial side (p<0.05). The use of vein graft in nerve repairs with different diameters overcomes the size discrepancy, prevents axonal escape and thus neuroma formation, requires less suture material on the repair site, thus decreasing foreign body reaction and fibrosis, blocks the inflow of the VIIIinflammatory cells and fibrotic tissue into the repair site, preserves the axonal fluid and neurotrophic factors within the conduit, thus establishing an optimal microenvironment for nerve regeneration, and allows the contribiton of the trophic factors released from endothelium and smooth muscle tissue within the graft. All this gross morphological, electrophysiological, and histomorphological findings suggest that, the use of vein grafts on nerve repairs with size discrepancy not only provides a faster and more efficient nerve regeneration, but also acts to prevent the most feared clinical complication of peripheral nerve repairs, neuroma formation. Keywords: Nerves with size discrepancy, vein graft, epineural repair, nerve regeneration DC