Çocukluk çağı kresentik glomerulonefritlerinin patogenezinde apoptozisin yeri

Abstract

HI ÖZET Özaltın Fatih. Çocukluk çağı kresentik glomerulonefritlerinin patogenezinde apoptozisin yeri, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Nefroloji Uzmanlık Tezi. Ankara 2002. Kresentik glomerulonefrit (KGN), Bowman mesafesindeki epitel hücrelerinin, fibroblast ve makrofajların proliferasyonu ile oluşan ciddi bir glomerüler hastalıktır. Intrinsik renal hücrelerde ve infiltre lökositlerdeki apoptozis ve proliferasyonun renal hastalıkların patogenezine katkıda bulunabileceği bildirilmiştir. Bu çalışmada, KGN'li çocukların klinik, morfolojik özellikleri ile klinikopatolojik korelasyonun ve hastalığın etiyopatogenez ve seyrinde apoptozisin yeri araştırıldı. Çalışmaya ortalama yaşı 10±3 yıl olan 35 (12 kız, 23 erkek) çocuk dahil edildi. Kontrol grubunu minimal lezyon hastalığı (MLH) (n=4) oluşturdu. Hastalar izlem süreleri sonunda böbrek fonksiyonları normal olanlar (grup A) ve son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) giren veya ölen hastalar (grup B) olarak iki gruba ayrıldı. Apoptozis ve proliferasyon immunohistokimyasal olarak sırasıyla TÜNEL ve Kİ67 yöntemleriyle araştırıldı. Onyedi (%48.6) hastada postenfeksiyöz glomerulonefrit, 7(%20) hastada vaskülit, 5 (%14.3) hastada MPGN'ye ikincil KGN saptanırken, 2 (%5.7) hastada idiyopatik KGN gösterildi. Başvurudaki GFH; B grubunda 14 ml/dk/1.73 iken A grubunda 47 ml/dk/1.73 olarak bulundu (p=0.005). SDBY gelişmiş hastalarda kresent yüzdesinin, diğerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek olduğu dikkati çekti (sırasıyla %79±24 ve %43±18, p=0.003). Ayrıca bu grup hastada fibröz kresent oranı yüksekken diğer grupta hücresel kresent oranının yüksekliği gözlendi ve kresent içeriğine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.036). Total glomerüler apoptozisi hastalarda %45 iken, MLH'da %3 olarak saptandı (p<0.001). Hasta grubunda tubuler apoptozis %18.5 interstisyel apoptozis %41.4, tubulointerstisyel apoptozis %24 olup kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.007, p=0.001). Ki-67 pozitif hücre sayısının apoptotik hücre sayısına oranı (proliferatif indeks) değerlendirildiğinde, tüm grupta glomerüler proliferatif indeks (GPI) 0.16±0.2, tubuler proliferatif indeks (TPI) 1.40±1.8 ve interstisyel proliferatif indeks (İPİ) 0.90±1.2 iken, kontrol grubunda bu değerler sırasıyla 0.20±0.2, 0.53±0.1, 0.17±0.1 olarak saptandı (p>0.05). Tubuler proliferasyonun interststisyel proliferasyona oranı (TP/İP) kontrol grubunda, hasta grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulundu (p=0.01). A grubundaki hastalarda TPI, TP/İP ile TPI/IPI oranlarının B grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek olduğu görüldü (sırasıyla p= 0.002, p=0.001, p=0.001). Diğer taraftan GPI/TPI oranı A grubunda diğer gruba göre daha düşük saptandı (p=0.03). Kötü prognoz için risk faktörleri; başlangıçtaki diastolik kan basıncı, GFH, diayaliz gereksinimi, kresent yüzdesi ve TP/İP oranı olarak belirlendi. Hastalarımızda proliferatif ve apoptotik olayların glomerüler alanlardan çok tubulointerstisyel alanlarda daha yoğun olarak gözlenmesi ve prognozla ilişki göstermesi, tubulointerstisyel değişikliklerin glomerüler değişikliklerden bağımsız olarak hastalığın gidişinden sorumlu olduğunu düşündürdü. Sonuç olarak, tubuler hücrelerde apoptozis hızının proliferasyondan daha fazla olmasının bu hücrelerde ilerleyici ciddi kayıplara neden olduğu gösterilmiş ve tubuler apoptozisin KGN'lerin ilerlemesinde temel mekanizma olduğu kanıtlanmıştır. Hücresel apoptozisi kontrol eden mekanizmalar daha iyi anlaşıldıkça apoptozisin manipülasyonu ile böbrek bütünlüğünün korunması mümkün olabilecektir. Anahtar Kelimeler: Kresentik glomerulonefrit, patogenez, klinikopatolojik korelasyon, apoptozis, prognoz

IV ABSTRACT Özaltın Fatih. The role of apoptosis in the pathogenesis of childhood crescentic glomerulonephritis, Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Pediatric Nephrology. Ankara, 2002 Crescentic glomerulonephritis (CGN) is a severe glomerular disease characterized by proliferation of fibroblasts, macrophages and epithelial cells within Bowman space. It has been reported that apoptosis and proliferation in both intrinsic renal cells and infiltrated leukocytes may contribute the pathogenesis of renal diseases. In this study, both evaluation of clinical, morphological features as well as clinicopathological correlations of the children with CGN and determination of place of apoptosis in etiopathogenesis and course of the disease was searched. Thirty five children (12 girls, 23 boys) with mean age of 10±3 years were enrolled. Minimal change disease (MCD) (n=4) served as controls. Patients were divided into two groups at the end of follow-up according to those with normal renal functions (group A) and those who died or reached to end stage renal failure (group B). Apoptosis and proliferation were searched immunohistochemically by TUNEL and Ki-67 methods, respectively. Etiologic distributions of CGN were postinfectious glomerulonephritis in seventeen (48.6%), vasculitis in seven (20%), MPGN in five (14.3%) and idiopathic in two (5.7%). While in group B, initial GFR was 14ml/min/1.73m2, in group A those was 47ml/min/1.73m2 (p= 0.005). In group B patients, percentage of glomerular crescents were significantly higher than in group A patients (79±24% and 43±18%, respectively, p: 0.003). Furthermore it was observed that in group B, while percentage of fibrous crescents was higher, in group A percentage of cellular crescents predominated and a significant difference was found between two groups according to crescent content (p=0.036). Total glomerular apoptosis was 45% in the patients and 3% in the MCD (p<0.001). In the patient group, tubuler apoptosis, interstitial apoptosis and tubulointerstitial apoptosis were 18.5, 41.4 and 24, respectively and were significantly higher than the controls (p= 0.002, p= 0.007, p= 0.001, respectively). When ratio of Ki-67 positive cell number to apoptotic cell number (proliferative index) was evaluated, glomerular proliferative index (GPI), tubuler proliferative index (TPI) and interstitial proliferative index (IPI) were 0.16±0.2, 1.40±1.8 and 0.90+1.2, respectively in the patient group and were 0.20+0.2, 0.53±01 and 0.17+0.1, respectively in the control group (p>0.05). The ratio of tubuler to interstitial proliferation (TP/IP) was significantly higher in the control group than the patient group (p:0.01). In group A, TPI, TP/IP and TPI/IPI were significantly higher when compared to those in group B (p: 0.002, p: 0.001, p: 0.001, respectively). On the other hand, GPI/TPI ratio was lower in group A than in group B (p=0.03). Initial diastolic blood pressure, GFR, need of dialysis, percentage of crescent and TP/IP ratio were determined as risk factors for poor prognosis. Being more intense proliferative and apoptotic events in tubulointerstitial regions rather than in glomerular regions and showing their relationship with prognosis suggested that tubulointerstitial changes were responsible from course of the disease independently from glomerular changes. In conclusion, it was shown that higher apoptosis than proliferation in tubuler cells caused progressive cell loss and that tubular apoptosis proved a major mechanism for progressing of CGN. When mechanisms which control cellular apoptosis are understood better, it will be possible to protect renal integrity with manipulation of apoptosis. Keywords: Crescentic glomerulonephritis, pathogenesis, clinicopathological correlation, apoptosis, prognosis.