Kalp cerrahisinde demineralize kemik matriksinin median sternotomi iyileşmesi üzerine etkisi

Abstract

Kalp ameliyatlarının büyük çoğunluğunda median sternotomi işlemi uygulanmaktadır. Sternum, operasyon bitiminde çelik tellerle bir araya getirilmektedir. Yaşlanmaya sekonder sternumdaki incelme, kemik iyileşmesini zorlaştırmakta ve sternumun tespitlendiği yerden kaymasına neden olabilmektedir. Postoperatif sternum bütünlüğünün bozulması sonucu morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyon olan mediastinit tablosu gelişebilmektedir. Çalışmamızda osteokondüktif ve osteoindüktif özellikleri bulunan, osteokalsin, osteonektin ve osteopontin gibi nonkollajenik proteinler içeren demineralize kemik matriksinin sternum iyileşmesi üzerindeki etkisini araştırdık. Bu amaçla Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde Kasım 2009 ? Ekim 2010 tarihleri arasında, elektif şartlarda ve kardiyopulmoner baypas altında sternotomi işlemi uygulanan, ASA I-II, yaşları 65 ve üzerinde olan 24 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalar randomize olarak grup I (n=12) çalışma grubu ve grup II (n=12) kontrol grubu olarak ikiye ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara operasyon sırasında standart median sternotomi işlemi uygulandı. Birinci gruba (grup I=çalışma grubu), operasyon sonunda sternum kapatılmadan önce vertikal olarak ortadan kesilmiş bulunan sternumun her iki tarafının medullasına 1 cc'lik demineralize kemik matriksinin macun formu sürüldü. İkinci gruba (grup II=kontrol grubu) herhangi bir madde tatbik edilmedi. Operasyon bitiminde her iki gruptaki hastaların sternumları standart olarak çelik tellerle birleştirildi. Tüm hastalara preoperatif dönemde ve postoperatif 8. haftada aksiyel rekonstrüksiyon tomografisi çekildi. Bu tomografilerde Hounsfield ünitesi olarak ölçülen sternumdaki kemik yoğunlukları birbirleriyle karşılaştırıldı. Elektif şartlar altında operasyona alınan ve standart median sternotomi işlemi yapılan 11'i erkek, 13'ü kadın toplam 24 hasta çalışmaya alındı. Çalışma ve kontrol grubundaki hastalarda preoperatif ve postoperatif dönemde sternumun meduller kemik bölgesinden manubriumdan başlayarak ksifoid çıkıntıya kadar tüm sternum boyunca median planda 10 farklı yerden HU (Hounsfield Unit) değerinde dansite ölçümü yapılarak ortalama sternum dansitesi değerleri bulundu. Bu ölçümlerde hastaların preoperatif ve postoperatif ölçülen sternum dansite değerleri birbirleriyle kıyaslandı; çalışma grubu için p=0,001<0,05 ve kontrol grubu için p=0,000<0,05 olduğu saptandı. Bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Çalışma ve kontrol grubundaki hastaların postoperatif 8. haftada ölçülen sternum yoğunlukları birbiriyle karşılaştırıldığında ise her iki grup arasında istatistiksel farklılık bulunmadı. Çalışmamızda yapılan istatistiksel analizler sonucunda benzer parametrik özelliklere sahip iki hasta grubunda, sternumun kapatılması aşamasında demineralize kemik matriksi tatbik edilen gruptaki (çalışma grubu) sternum yoğunluğu ile bu malzemenin tatbik edilmediği grup (kontrol grubu) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı tespit edildi. Bu çalışmanın sonucunda sternumu osteoporotik, kırılgan, meduller defekti bulunan yaşlı hastalarda uygulanan demineralize kemik matriksinin sternum iyileşmesini hızlandırıcı bir etkisinin olmadığını, ancak bu maddenin uzun dönemde, sternumdaki tellerin zamanla kemiği kesmesine bağlı kemikte meydana gelebilecek ayrılma ve kırılmaları önleyebileceğini düşünmekteyiz.

Median sternotomy is applied in most of the cardiac surgeries. At the end of the operation, sternum is combined with steel wires. Stenosis of secondary sternum, causes to ageing, and this ageing makes difficult the recovery of bones, and can cause to sliding of sternum from the area that was determined. The result of the destruction in the combination of postoperative sternum can cause to mediastinitis that is a complication, of which morbidity and mortality are high. In our research, we searched that the effect of demineralized bone matrix on recover of sternum that contains noncollagen proteins like osteocalcin, osteonectin and osteopontin that has feature of osteoconductive and osteoinductive. With this purpose, in the clinic of Ondokuz Mayıs Universitiy Medical Faculty department of cardiovascular surgery between November 2009 and October 2010, ASA I-II, 24 patients whose ages 65 and 65+ and to whom sternotomy was applied under cardiopulmonary bypass in the elective conditions, were included into the survey. These patients were randomly divided into two groups, group I was study group (n=12) and group II was control group (n=12). Standard median sternotomy was applied to both of them during the operation. To the first group (study group), at the end of the operation, before closing the sternum, the putty form of demineralized bone matrix (1 cc) was applied to both sides of medulla of sternum which was vertically cut in the middle. Any substances weren?t applied to the second group (control group). At the end of the operation, sternums of the patients in both groups in a standard way was combined with steel wires. All patients had axial reconstruction tomography in preoperative period and 8th week in postoperative period. In these tomographies, density of bones in sternum which was measured as Hounsfield Unit (HU), was compared with each others. 24 patients, 11 of them were male and 13 of them were female, who were operated and to whom standard median process was applied in the elective conditions were included into the survey. During the preoperative and postoperative period, in the patients of study group and control group, from sternum medullas bones zone manubrium to xiphoid through all sternum in median plan, from 10 different zones, the rates of density of sternum were approximately found by measuring density in Hounsfield Unit. In this measurements, the density of sternum of patients which was measured in preoperative and postoperative period, were compared with each other; It was diagnosed that for study group p=0,001<0,05 and for control group p=0,000<0,05. These differences were found meaningless statistically. While the density of sternum of patients in study group and control group which was measured in 8th week of postoperative period was compared, any statistical differences were not found between both groups. In the result of the statistically analyses in our research, It was diagnosed that in both patient groups that shows same features, there were not any meaningful differences between sternum density of groups (study group) to which demineralized bone matrix was applied and the group to which this substance was not applied. In the end of this research, we think that demineralized bone matrix which is applied to aged patients who have got osteoporotic fragile medulla defection, has not got any accelerate effect on healing of sternum; but in the long term, this substances can prevent breaks seen on bones because of the wires on sternum that cut bones in time.