Çocuklarda transösofageal elektrofizyolojik çalışma

Abstract

ÖZET Melek E., Çocuklarda transösofageal elektrofizyolojik çalışma. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara 2003. Transösofageal elektrofizyolojik çalışma-transesophageal electrophysiologic study (TEEPS) aritmilerin tanı ve tedavisinde kullanılan basit ve yarı invazif bir yöntemdir. Ösofagııs içine yerleştirilen kateterin ucundaki elektrodlardan yayılan akım ile atriyumlar uyarılmakta ve atriyumların aritmideki rolü belirlenmeye çalışılmaktadır. TEEPS intrakardiyak yola gereksinim olmadan sinüs düğümü ve atriyoventriküler (AV) düğüm fonksiyonlarının değerlendirilmesi, supraventriküler ve bazı ventriküler taşikardilerin tanısı, başlatılması ve sonlandırılması, WPW sendromlu hastaların risk değerlendirmesi ve tedavilerinin planlanması, antiaritmik ilaç tedavisinin etkinliğinin belirlenmesi ve aritmiye bağlı olabilecek semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. TEEPS ile taşikardinin indüklenmesi ve belirlenen taşikardi mekanizması invazif elektrofizyolojik çalışmalarla büyük oranda uyum göstermekte ve SVT tanısıyla izlenen hastalarda TEEPS ile SVT indüklenme oranı %73-98.5 arasında değişmektedir. TEEPS yurtdışında yaygın olarak kullanılmasına karşın ülkemizde çocuklarda bu konuda yapılan çalışma sayısı azdır. Bu çalışma ile bölümümüzde TEEPS yönteminin standardizasyonun sağlanması ve SVT'lerde yaygın olarak kullanılan ve invazif bir yöntem olan intrakardiyak elektrofizyolojik çalışma- intracardiac electrophsiologic study (İEPS) yerine yarı invazif olan TEEPS yönteminin kullanılması amaçlanmıştır. Çalışmamızda Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bölümü'ne Temmuz 2002-Nisan 2003 tarihleri arasında çarpıntı, senkop, çarpıntı-senkop yakınmaları ile başvuran ve yapılan incelemeler ile (EKG, ekokardiyografı, telekardiyografi ve seçilmiş vakalarda Holter monitorizasyonu, egzersiz testi, tilt testi) yakınma nedeni açıklanamayan (30 hasta), WPW sendromu tanısıyla izlenen ve uzun dönem tedavileri planlanan (8 hasta) ve radyofrekans ablasyon (RFA) sonrası uygulanan işlemin (2 hasta) ve ilaç tedavisinin etkinliğinin (3 hasta) kontrolü amacıyla yaşları 6ay-18 yıl (ortalama 10.4 yıl) arasında değişen 41 hastaya toplam 43 TEEPS uygulanmıştır. Aritminin neden olabileceği semptomların değerlendirilmesi amacıyla TEEPS uygulanan 30 hastanın 10'unda SVT indüklendi. Bu hastalardan beşinde (%50) ventriküloatriyal (VA) aralık 70 ıns'den kısa olarak ölçüldü ve atriyoventriküler düğümden kaynaklandığı düşünülerek atriovetriküler nodal 're-entrant' taşikardi (AVNRT) olarak değerlendirildi. Diğer beş hastada (%50) ise VA aralık 70 ms'den uzun olarak ölçüldü ve gizli bir aksesuar yoldan kaynaklandığı düşünülerek atriyoventriküler 're-entrant' taşikardi (AVRT) olarak değerlendirildi. ivAVNRT'li hastaların sayısının beklenenden fazla olmasının hastaların çoğunun adölesan yaş grubunda olmasından kaynaklandığı düşünüldü. WPW sendromu tanısı ile izlenen hastaların ilk semptomu ciddi aritmiler ya da ani ölüm olabilir. Bu nedenle yüzey EKG'lerinde preeksitasyon gözlenen asemptomatik hastaların aksesuar yolunun iletim özelliklerinin noninvazif bir yöntem ile değerlendirilmesi önemlidir. SVT sırasındaki en kısa RR uzunluğu 250 milisaniyeden ve APERP'u 220 milisaniyeden kısa saptanan, atriyal fibrilasyon ya da antidromik AVRT indüklenen WPW sendromlu hastalarda ventriküler fibrilasyon gelişme riski yüksektir. Bizim çalışmamızda WPW sendromu tanısı ile izlenen sekiz hastadan SVT indüklenen yedisinde VA aralık 70 ms'den uzun olarak ölçüldü ve AVRT olarak değerlendirildi. Bu hastaların hiçbirinde atriyal fibrilasyon indüklenemedi. SVT sırasındaki RR uzunlukları sırasıyla 224 ve 250 milisaniye olarak ölçülen iki ve antidromik AVRT saptanan bir hasta olmak üzere üç hasta ventriküler fibrilasyon geliştirme açısından riskli olarak değerlendirildiler. İlaç tedavisi alan bir hastada TEEPS ile taşikardi indüklenemezse ya da ilaç öncesindeki taşikardi siklus uzunluğuna göre uzama saptanırsa ilaç tedavisinin büyük olasılıkla etkin olduğu düşünülebilir. Buna karşın taşikardi indüklenmesi tedavinin başarısız olduğunu göstermez. Çalışmamızda ilaç tedavisinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla TEEPS uygulanan hastalardan amiodaron kullanan iki hastada işlem sırasında indüklenen taşikardi siklus uzunluğunda ilaç öncesine göre uzuma saptandı. İlk işlem sonrasında sotalol başlanan hastada ise taşikardi indüklenemedi. RFA tedavisinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla TEEPS uygulanan her iki hastada taşikardi indüklenemedi. TEEPS sırasında hiçbir hastada komplikasyon oluşmadı. Sonuç olarak TEEPS aritmiye bağlı olabilecek semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde, RFA uygulanan hastaların izleminde, RFA için kesin endikasyonları olmayan asemptomatik WPW sendromlu hastaların ciddi aritmiler geliştirme ve ani ölüm riki açısından değerlendirilmesinde ve antiaritmik ilaç tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde etkin ve uygun bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Transösofageal elektrofizyolojik çalışma, supraventriküler taşikardi, Wolf parkinson White sendromu.

ABSTRACT Melek E., Transesophageal stimulation in children. Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Pediatrics. Ankara, 2003. Transesophageal electrophysiologic study (TEEPS) is a simple and semiinvasive method that is useful for the diagnosis of arrhythmias. Atriums are stimulated by the energy delivered through the catheter's distal electrode placed into esophageus and atrial activity is recorded in order to determine the atrium's role in a specific arrhythmia. TEEPS is widely used in assesment of sinus sode and AV node functions, diagnosis, induction and termination of supraventricular and some ventricular arrhythmias, risk assesment and planning of treatment of WPW syndrome patients, determination of effectiveness of antiarrhythmic treatment, assesment of patients who have the symptoms suspected due to arrhythmias without using the endocavitary route. The inducibility and causative mechanism of the induced tachycardia has shown a good correlation to findings at a subsequent invasive electrophysiological study and in patients suffering from clinical SVT, the inducibility of SVT has ranged from 73 to 98.5%. Although TEEPS widely used worldwide, there is less study on this issue in our country. Our aim is to standardize of TEEPS technique in our unit and use semiinvasive method TEEPS instead of widely used invasive intracardiac EPS for evaluation of SVT. İn this study, between July 2002 and April 2003, in Cardiology Section of Hacettepe University İhsan Doğramacı Children's Hospital, we performed a total of 43 TEEPS on 41 patients aged between 6 months to 18 years (mean 10,4 years). Indications for the procedure were; evaluation of symptoms thought to be related to supravetriculer tachycardia (palpitation, syncope, palpitation-syncope) in 30 patients, risk assesment of Wolf Parkinson White syndrome (WPW) in 8 patients, follow-up of radiofrequency ablation procedure (RFA) in 2 patients and control of antiarrhythmic therapy in 3 patients. Tachycardia was initiated in 10 of 30 patients who were evaluated for the symptoms suggested SVT. Five of eight patients (50%) had a ventriculoatrial interval (VA) less than 70 ms during SVT suggesting reentry within the atrioventricular node, atrioventriculer reentrant tachycardia (AVNRT). Five of 10 patients (50%) had a VA interval greater than 70 ms during SVT suggesting the presence of a concealed accessory pathway, atrioventriculer reentrant tachycardia (AVRT). The number of AVNRT patients were more than expected. This finding can be explained by the age of the study group (most of the patients were at the adolescent viage group). Noninvasive assessment of the conducting capability of the accessory pathway (AP) in asymptomatic patients with a preexcitation ECG pattern is important, since life- threatening arrhythmias and sudden death may be the first manifestation of the Wolff- Parkinson-White (WPW) syndrome. WPW syndome patients who have shortest RR interval shorter than 250 ms or APERP shorter than 220 ms during SVT and atrial fibrillation or antidromic AVRT induced WPW syndrome patients thought to be in risk for devoloping ventricular fibrillation. SVT was initiated in seven of eight patients with WPW syndrome pattern on the resting electrogram and all had a VA interval of greater than 70 ms during tachycardia, AVRT. No patients has atrial fibrillation. Two patients have shortest RR interval 224 and 250 ms respectively and one patient has antidromic AVRT. These three patients supposed to have risk in devoloping ventriculer fibrillation. When clinical tachycardia cannot be induced with therapy or although initiation of tachycardia, if tachycardia cycle length is longer than the one before the drug treatment, transesophageal techniques can be used to predict freedom from many supraventricular tachycardias for most therapies in children. However, induction of tachycardia may not predict treatment failure. İn our study the procedure was performed to evaluate the effectiveness of the therapy in three patients. In two patients using amiodarone, tachycardia was initiated and tachycardia cycle length was found to be longer than the one before the drug treatment. In the third patient using sotalol, tachycardia was not initiated after the treatment (i.e. second procedure). Tachycardia was not initiated in two patients who were undergone RFA procedure before. There were no complications in any patients. As a conclusion transesophageal atrial stimulation is an effective method in the initial evaluation of patients with symptoms suspected arrhythmia, follow-up of patients who undergone RFA procedure, risk assesment of WPW patients who do not have clear indications for radiofrequency ablation and control of antiarrhythmic therapy effectiveness in children. Key Words: Transesophageal atrial pacing, supraventriculer tachycardias, Wolf Parkinson White syndrome, children. Vll