Laparoskopik jinekolojik cerrahilerde sıvı verilimine yanıtın dinamik parametrelerle değerlendirimesi

Abstract

ÖZETAmaç: Laporoskopik cerrahi uygulamalarda intraoperatif sıvı tedavisine yanıtın birgöstergesi olan dinamik parametreler değişkenlik gösterebilir. Çalışmamızda elektifjinekolojik laporoskopik cerrahi geçirecek hastalarda; trendelenburg pozisyonu vepnömoperitoneum sırasında SVV ve PPV gibi dinamik parametrelerin nasıl etkilendiğini vesıvı verilimine yanıtı değerlendirmede güvenilirliklerini değerlendirmeyi amaçladık.Meteryal ve Metod: Elektif laporoskopik jinekolojik cerrahi geçirecek, 18 yaş üstü,ASA (Amerikan Anesteziyoloji Derneği) risk sınıflaması I-II olan, 45 hasta çalışmaya dahiledildi. 0,03 mg/kg dozunda intravenöz (i.v.) midazolam ile premedikasyon sağ landı. Genelanestezi indüksiyonunu takiben hastalar entübe edildiler ve volüm kontrollü modda anestezimakinesiyle ventile edildiler (Tidal volüm:8 mL/kg, inspiryum/ekspiryum oranı 1:2).Solunum sayısı 10 soluk/dk olarak başlandı ve EtCO2 değeri 32-35 mmHg arasında tutulacakşekilde ayarlandı. İnvaziv arteriyal monitörizasyon amacıyla non-dominant ele 20 G kateterile radiyal arter kateterizasyonu uygulanarak, ProAQT sensör entegre edildi ve Pulsioflexcihazı ile hemodinamik parametrelerin atımdan atıma monitörizasyonu sağlandı.Pnömoperitoneum; CO2 insüflasyonu ile maksimum 12-14 mmHg intraabdominal basınçoluşturacak şekilde sağlandı. Pnömoperitoneumu takiben hastalara standard 30 derecetrendelenburg pozisyonu verildi. Pnömoperitoneum öncesi, sıvıya yanıtı değerlendirmekamacıyla 5 mL/kg bolus Ringer laktat verildi. KAH, OAB, CI, SVV, PPV değerleri sıvıöncesi ve sonrası karşılaştırıldı. Pnömoperitoneum sağlandıktan ve trendelenburg pozisyonuverildikten sonra ikinci kez 5 mL/kg bolus Ringer laktat verildi. KAH, OAB, CI, SVV, PPVdeğerleri sıvı öncesi ve sonrası karşılaştırıldı.Sonuçlar: Hastalar; demografik özellikler, anestezi ve cerrahi süreleri açısındanbenzerdi. Pnömoperitoneum öncesi dönemde; KAH verileri açısından sıvı yükleme öncesive sıvı yükleme sonrası benzerdi. OAB ise sıvı yükleme sonrası ölçümlerde yüksekbulunmuştur. PPV ve SVV değerlerinin sıvı yükleme sonrasında düştüğü görüldü. CIaçısından ise değerler sıvı yükleme öncesi ve sonrasında birbirine benzerdir.Pnömoperitoneum sonrası dönemde KAH değerleri; sıvı yükleme sonrası sıvı yüklemeöncesine göre düştü. OAB ise sıvı yükleme sonrası ölçümlerde yüksek bulundu. PPV veSVV değerleri sıvı yükleme sonrası öncesine göre düşük bulunmuştur. CI değerleri ise sıvıyükleme sonrası anlamlı şekilde yükseldi.Trendelenburg pozisyonu verildikten sonra KAHverileri pnömoperitoneum hemen sonrasına göre belirgin şekilde düşmüştür. OAB isetrendelenburg pozisyonu sonrası ölçümlerde pnömoperitoneum sonrasına göre yüksekbulunmuştur. PPV ve SVV değerleri trendelenburg pozisyonu sonrası ölçümlerde düşükbulunmuştur. CI değerleri ise trendelenburg pozisyonu verilmeden önce ve sonrasındabenzerdir. Pnömoperitoneum öncesi dönemde sıvı yükleme sonrası PPV ve SVVdeğerlerinin düştüğü görülürken, pnömoperitoneum sonrası dönemde de PPV ve SVVdeğerleri benzer sekilde düşmüştür. Pnömoperitoneum sıvı yanıtlılığını göstermede PPV veSVV değerlerini etkilememektedir.Tartışma: Son yıllarda yapılan çalışmalarda; CI, PPV, SPV, SVV gibi dinamikparametrelerin sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde statik parametrelerden daha üstün olduğugösterilmiştir. Pnömoperitoneum nedeniyle artan intraabdominal basınç ve intratorasikbasınç nedeniyle kardiyovasküler sistem olumsuz etkilenebilir. Dinamik parametrelerdeğişkenlik gösterebilir. Çalışmamızda jinekolojik laporoskopik cerrahi hastalarında;trendelenburg pozisyonu ve pnömoperitoneum sırasında SVV ve PPV değerlerinin sıvıverilimine yanıtı değerlendirmede güvenilir olduğu kanısına vardık. Laparoskopi sırasındainsüflasyon ve hasta pozisyonu nedeni ile hemodinamik parametrelerde ölçülebilirdeğişiklikler olmasına rağmen standart 15 mmHg basınç uygulandığında bu değişimlerkliniğe yansımamaktadır. Biz de çalışma basıncı olarak 12-14 mmHg'yı tercih ettiğimizdendolayı minimal olan hemodinamik değişiklikler kliniğe belirgin yansımamıştır.Pnömoperitoneum sıvıya yanıt verme açısından baktığımız dinamik parametreleri belirginetkilememiştir.

Objectives: Dynamic parameters, which are the indicators of a response tointraoperative fluid treatment during laparoscopic surgery practices may vary. In our study,we aimed to evaluate how dynamic parameters such as SVV and PPV are affected duringthe Trendelenburg position and pneumoperitoneum in patients who will undergo an electivegynaecological laparoscopic surgery and their reliability in assessing response to fluiddelivery.Material and Method: 45 patients with ASA (American Society of Anesthesiology)risk classification I-II, who were above the age of 18 and would undergo electivelaparoscopic gynaecological surgery, were included in the study. Premedication wasadministered with intravenous (i.v.) midazolam at a dose of 0.03 mg/kg. After the generalanaesthesia induction, patients were intubated and were ventilated with anaesthesia machinein volume-controlled mode (Tidal volume:8 mL/kg, inspiration/expiration ratio 1:2). Therespiratory rate was started as 10 breaths/min, and the EtCO2 value was adjusted to be keptbetween 32-35 mmHg. The ProAQT sensor was integrated by administering radial arterycatheterization on non-dominant hand with 20 G catheter for invasive arterial monitorizationand the hemodynamic parameters were monitored from beat to beat with the Pulsioflexdevice. Pneumoperitoneum was provided with CO2 insufflation in a way to form amaximum 12-14 mmHg intraabdominal pressure. Following the pneumoperitoneum, thepatient was placed in the Trendelenburg position at standard 30 degrees. Beforepneumoperitoneum, 5 mL/kg bolus Ringer's lactate was administered to evaluate theresponse to the fluid. KAH, OAB, CI, SVV, PPV values were compared before and after thefluid. 5 mL/kg bolus Ringer's lactate was administered for the second time afterpneumoperitoneum was provided and the Trendelenburg position was established. KAH,OAB, CI, SVV, PPV values were compared before and after the fluid.52Results: Patients were similar in terms of demographic characteristics and theduration of anaesthesia and surgery. In the pre-pneumoperitoneum period, values weresimilar before and after fluid loading in terms of KAH data. OAB was found to be high inthe measurements after fluid loading. It was observed that PPV and SVV values decreasedafter fluid loading. Values were similar before and after fluid loading in terms of CI. In thepost-pneumoperitoneum period, KAH values were lower after fluid loading compared tobefore fluid loading. OAB was found to be high in the measurements after fluid loading.PPV and SVV values were found to be lower after fluid loading compared to before fluidloading. CI values significantly increased after fluid loading. After the Trendelenburgposition was established, KAH data significantly decreased compared to immediately afterpneumoperitoneum. OAB was found to be high in the measurements after the Trendelenburgposition compared to after pneumoperitoneum. PPV and SVV values were found to be lowin the measurements after the Trendelenburg position. CI values were similar before andafter the Trendelenburg position. While it was observed that PPV and SVV values decreasedafter fluid loading in the pre-pneumoperitoneum period, PPV and SVV values similarlydecreased in the post-pneumoperitoneum period. Pneumoperitoneum does not affect PPVand SVV values in showing a fluid response.Discussion: In the studies conducted in recent years, dynamic parameters such as CI,PPV, SPV, SVV have been shown to be superior to static parameters in assessing theresponse to the fluid. The cardiovascular system may be adversely affected because of theincreased intraabdominal pressure and intrathoracic pressure due to pneumoperitoneum.Dynamic parameters may vary. In our study, we concluded that SVV and PPV values werereliable in assessing response to fluid delivery during the Trendelenburg position andpneumoperitoneum in patients with gynaecological laparoscopic surgery. Although there aremeasurable changes in hemodynamic parameters due to insufflation and patient positionduring laparoscopy, these changes are not reflected in the clinic when standard 15 mmHgpressure is applied. Since we also preferred 12-14 mmHg as the working pressure, minimalhemodynamic changes were not significantly reflected in the clinic. Pneumoperitoneum didnot significantly affect the dynamic parameters that we examined in terms of response to thefluid.