Alt batın cerrahisinde desfluran anestezisi ile peroperatif remifentalin ve klonidin infüzyonlarının değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET Bu çalışma Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda alt batın cerrahsi uygulanacak 20-65 yaş arası ASA I-II 40 hasta üzerinde Desfluran anestezisine adjuvan olarak eklenen Remifentanil ve Klonidin infüzyonlarının stres yanıta ve erken derlenmeye etkilerini karşılaştırmak amacıyla planlandı. İlaç allerjisi olan, sürekli ilaç kullanan (Trisiklik, antidepresan, anksiyolitik ve sedatif ilaçlar, kronik Klonidin ve beta bloker v.s.) kardiyak, renal, hepatik, nörolojik ve endokrin hastalığı olanlar ve gebeler çalışma dışında tutuldu. Çalışmamızda 40 hasta rastgele olarak iki gruba ayrıldı. Her iki grupta da peroperatif ve postoperatif 30 dk hemodinamik parametreler (KAH, SAB, DAB, OAB, Sa02) incelenirken, endokrin-metabolik parametrelerden de kortizol ve kan şekeri ölçümleri değerlendirildi. I. gruba anestezi indüksiyonunda 30 sn üzerinde bir hızla 1 ug/kg Remifentanil bolus enjeksiyonu yapıldı ve 0.1 ug/kg/dk olacak şekilde infuzyona geçildi. II. gruba anestezi indüksiyonuyla birlikte 4 ug/kg/20 dk olacak şekilde Klonidin infuzyonu başlatıldı ve operasyonun bitişine dek 2 ug/kg/saat olarak infuzyon sürdürüldü. Her iki grup sodyum Tiyopental ve Vecuronyum ile entübe edildi. Maskeyle solutulmaya başlandığı andan operasyon bitişine dek yine her iki grupta sabit olarak %3.6 Desfluran, 6 lt/dk %50 O2 - %50N2O karışımı içinde uygulandı. İndüksiyon kalitesi 3 puanlı skala ile değerlendirilirken, ekstübasyon sonrasın da hastalar Aldrete Postanestezi Sedasyon Skorlaması ve 48Modifiye Ramsey Sedasyon Skalası ile değerlendirildi. VAS ile ağrı durumları ve ilk analjezi ihtiyaç zamanlan belirlendi. Postop 24 saatteki yan etkiler takip edildi. Verilerin gruplar arasında ve grup içindeki karşılaştırılmaları bağımsız iki örneklem t testi, bağımlı iki örneklem t testi ve x2 testleri ile yapıldı. Gruplar arasında demografik veriler, anestezi-cerrahi süresi, ekstübasyon süresi preoperatif hemodinamik değerler ve glukoz-kortizol değerleri açısından fark yoktu.(P>0,05) İndüksiyon kalitesi her iki grupta 1 (yumuşak-sorunsuz) idi. Remifentanil grubunda sadece bir hastada 0,5 mg i.v. Atropin uygulanmasını gerektirecek derecede bradikardi,bir hastada da 5-10 mg Efedrin uygulanmasını gerektirecek hipotansiyon gözlendi.Diğer hastalarda stabil bir kardiyovasküler yanıt sağlandı. Klonidin grubundaki hastalarda entübasyon sonrasında bir dakika gibi kısa bir süre devam eden hiperdinamik bir kardiyovasküler yanıt (P<0,001) ve dört hastada Remifentanil bolus (10-20ug) dozlarından sonra Efedrin uygulanmasını gerektirecek hipotansiyon oldu.Diğer hastalarda ise peroperatif süreç boyunca güvenli bir kardiyovasküler yanıt gözlendi. Ekstübasyon sonrasında PAS skorları her iki grupta benzerken (p>0.05), Ramsey Sedasyon Skorunun 1 ve 0 olma süresi Klonidin grubunda anlamlı olarak daha uzundu (p>0.001). Remifentanil grubunda İAİZ'nl Klonidin grubuna göre anlamlı olarak (p<0.05) daha kısa iken Klonidin grubunda 6 hastada postoperatif 24 saat boyunca ek analjeziye ihtiyaç duyulmadı. Remifentanil grubunda operasyonun l.saatindeki glukoz ve kortizol artışları normal değerler içinde kalırken, Klonidin grubunda normal değerlerin aşıldığı gözlendi (p<0.05). Ancak her iki grupta operasyon sonrasında 491. saatteki glukoz ve kortizol değerlerindeki artış kontrole göre anlamlı idi ve gruplar arasında fark yoktu. Operasyon sonrasında yan etki olarak bulantı Klonidin grubunda sadece bir hastada gözlenirken, Remifentanil grubunda dokuz hastada görüldü(p<0,01).Remifentanil grubunda kusma iki hastada varken, Klonidin grubunda yoktu(p>0,05).Titreme ise yine sadece Remifentanil grubunda görülüp, gruplar arasındaki fark anlamlıydı(p<0,001). Elde edilen sonuçlar literatürlerdeki benzer çalışmalarla karşılaştırılarak tartışıldı. Remifentanil'in peroperatif stabil bir süreç sağlaması yanında postoperatif stres yanıtı yeterince baskılayamamasının, bu dönemde görülen erken analjezik ihtiyacından ve gruba özgü yan etkilerinden kaynaklandığım; operasyon bitişine yakın yapılabilecek profîlaktik destekle (antiemetik, uzun etkili analjezik v.b.) bu durumun engellenebileceğini söyleyebiliriz. Klonidin grubunda gözlediğimiz entübasyona hiperdinamik yanıtın ise indüksiyonda refleks yanıtı hızla baskılayabilecek ajanların (Lidokain, Remifentanil v.b.) kullanılmasıyla aşılabileceğini düşünebiliriz. Klonidinin stres yanıtı yeterince baskılayamaması nöroendokrin etkilerine bağlanabilir. Sonuç olarak alınabilecek bu önlemlerle Desfluran anestezisi ile her iki ajanında peroperatif süreç boyunca güvenle kullanılabileceği kanısındayız. 50