Total abdominal, subtotal abdominal ve tip II histerektomi` nin alt üriner sistem ve cinsel fonksiyonlar üzerine etkilerinin araştırılması

Abstract

ÖZET Mesane ve üretradan oluşan AÜS embriyolojik ve anatomik olarak uterusla yakın ilişkidedir. Bu nedenle uterusun çıkarılmasının alt üriner sistem fonksiyonlarım etkilemesi beklenmektedir. Radikal h. histerektominin geç bir komplikasyonu olarak pelvik sinir hasarına sekonder mesane fonksiyon bozukluğu uzun süredir bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda basit histerelctominin de postoperatif üriner sistem semptomları sıklığının artmasıyla ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Bu çalışmada Aralık 2001 ve Nisan 2003 tarihleri arasında kliniğimizde çeşitli endikasyonlarla Total Abdominal Histerektomi, Subtotal Abdominal Histerektomi ve uterin kanser endikasyonuyla Tip II Histerektomi yapılan toplam 47 olgu preoperatif, postoperatif 6. hafta ve 6. ayda ürojinekolojik ve seksüel semptomlar yönünden prospektif olarak değerlendirildi. Hastalardan öncelikle öykü alındı, jinekolojik ve ürolojik sorgulama yapıldı. Yakınmaların başlangıcı, gelişimi ve sosyal yaşama etkisi araştırıldı. Sistemik fizik, nörolojik ve lokal genitoüriner sistem muayenesi yapıldı. Genitoüriner sistem muayenesinde vulva, vajen, serviks ve corpus uteri, uterin desensus, sistosel, rektosel ve üretral mobilite değerlendirildi. Tam idrar tetkiki ve idrar kültüründe anormal bulgu saptanmayan hastalara Multi Kanallı Substrakted Computerize Sistometri yapıldı. Sistometri ile maksimum mesane kapasitesi, maksimum abdominal basınç, maksimum vezikal basınç, maksimum detrusor basıncı, mesane kompliansı değerlendirildi. Hastanın ilk, normal ve maksimum işeme hissinde mesane volümleri ve basınçları ölçüldü. Transperineal USG sırasında prob sagital olarak introitusa yerleştirildi. Pubik kemik, üretra ve mesanenin eş zamanlı elde edilen görüntülemesinde; Ikınmakla mesane boynu mobilitesi, posterior üretrovezikal açı (PUVA) ölçümleri yapıldı. Mesane boynu pubik kemik mesafesi ve puboüretral ligament uzunluğu hem istirahat hem de ıkınma sırasında ayrı ayrı ölçüldü. Stres testinde olgulara mesaneleri dolu iken litotomi pozisyonunda ve ayakta karın içi basıncını arttırıcı hareketler yaptırıldı. Bu sırada stres üriner inkontinans varlığı görsel olarak negatif, hafif, orta ve şiddetli pozitif olarak değerlendirildi. Aktif seksüel yaşamı olan hastalar Mc Coy seks skalası ile değerlendirildi. Seksüel yaşamın ilişki sıklığı, orgazm sıklığı, seksüel haz ve memnuniyet, lubrikasyon, disparoni, 126seksüel fanteziler ve partnerden memnuniyet gibi farklı yönleri hakkında 7 soru soruldu ve cevaplar l'den 7 'ye kadar skorlandı. Yüksek skor yüksek derecede memnuniyeti gösterdi. Bu çalışmada TAH, STAH ve Tip II H. yapılan olgu gruplarının preoperatif dönemde ürojinekolojik semptom açısından karşılaştırmasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Postop 6. haftada frequency semptomu sıklığı STAH gurubunda diğer guruplardan istatistiksel anlamlı olarak fazla bulundu. Postoperatif 6. ayda da operasyon gurupları arasında anormal üriner sistem semptomları yönünden fark olmaması, farklı operasyon tiplerinin ürojinekolojik semptomların gelişmesi üzerine etkisinin olmadığını düşündürdü. Tüm olguların preoperatif, postoperatif 6. hafta ve 6. ay vajen ön duvar muayenesi sistosel ve vajen arka duvar muayenesi rektosel bulgularında operasyon gurupları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. TAH, STAH ve Tip II H. yapılan olgu guruplarının karşılaştırmasında posrvoiding rezidü idrar volümleri arasında preoperatif, postoperatif 6. hafta ve postoperatif 6. ayda istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. TAH, STAH, Tip II H. yapılan olgu gruplarının preoperatif ürodinamik değerlendirmesinde normal işeme hissi vezikal basınç değeri TAH yapılan gurupta Tip II H. yapılan guruptan istatistiksel anlamlı olarak daha fazla bulundu. Postoperatif 6. haftada maksimum mesane kapasitesi STAH yapılan gurupta diğerlerinden fazla saptandı. TAH yapılan olgu grubunda Tip n. H. yapılan guruba göre postoperatif 6. haftada normal işeme hissi vezikal basınç ve maksimum sistometrik kapasite vezikal basıncın daha fazla olduğu gözlendi. Postoperatif 6. ayda maksimum sistometrik kapasite mesane doluluğunun STAH yapılan gurupta Tip II H. yapılan guruptan fazla olduğu gösterildi. Endometrium kanseri tanısıyla yalnız Tip II H. yapılan 6 (%40) ve postoperatif cerrahi evresine göre (Evre Ib-IIa, Grade II-III) radyoterapi verilen 9 (%60) olgunun ürojinekolojik değerlendirmesinde, postoperatif 6. ayda radyoterapi alan olgularda post voiding rezidü idrar miktarının diğer guruba göre artmış olduğu bulundu. Olguların sistometrik değerlendirmesinde yalnız postoperatif 6. ayda first sensation mesane doluluğunun, radyoterapi alan gurupta diğer guruba göre istatistiksel anlamlı azaldığı gözlendi. Diğer sistometrik değerlendirme parametrelerinde istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Sonuç olarak sistometrik değerlendirme ile de farklı operasyon tiplerinin üriner inkontinans gelişimi üzerine negatif ve farklı etkilerinin olmadığı gösterildi. Bütün verilerden preoperatif dönemde kitle oluşturan leiomyoma uterinin alt üriner sistem fonksiyonunu olumsuz yönde etkilediği, her 3 hasta gurubunda da postoperatif 6. 127haftada cerrahi travma, ödem, irritasyona bağlı dolum fazında kısmi disfonksiyon geliştiği gözlendi. Bunun yanında TAH ve STAH yapılan hasta guruplarında postoperatif 6. ayda AÜS fonksiyonlarında belirgin iyileşmenin olduğu bulundu. Buna karşın Tip II H. yapılan olgularda geç postoperatif dönemde fonksiyonlarda iyileşme olmadığı gibi kısmi kötüleşme nin olduğu gözlendi. Bu duruma bu hasta gurubunun çoğunlukla postmenopozal dönemde ve postoperatif yapılan radyoterapinin neden olabileceği düşünüldü. Radyoterapi alan ve almayan hasta gurupları arasındaki belirgin bazı farkların gösterilmesiyle açıklandı. TAH, STAH, Tip II H. yapılan olgu guruplarının preoperatif ve postoperatif dönem karşılaştırmasında seksüel ilişki sıklığı memnuniyetsizliği, seyrek orgazm olma, ilişki sırasında kayganlık hissinin yokluğu, disparoni gibi semptomlar Tip II H. yapılan gurupta diğer iki guruptan sık gözlendi. Nedeni Tip E H. yapılan hastaların diğer iki guruptaki hastalardan daha ileri yaşta ve postmenopozal dönemde olmaları düşünüldü. Ancak istatistiksel değerlendirmede guruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. AÜS ve seksüel disfonksiyon gelişimi yönünde TAH ya da STAH'nin farklı etkilerinin olmadığı, radikal histerektomiler içinde Tip II H.'nin daha az radikal bir operasyon olması nedeniyle olumsuz etkilerinin basit histerektomiden çok farklı olmadığı sonucuna varıldı. 128