Spinal anestezide Bupivacain, Bupivacain + Neostigmin ile Bupivacain + Neostigmin + Klonid`nin analjezi ve hemodinamiye etkilerinin karşılaştırılması

Abstract

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında elektif alt ekstremite cerrahisi geçirecek 45 olguda, spinal yoldan birinci grupta bupivakain heavy, ikinci grupta bupivakain heavy + neostigmin metilsülfat ve üçüncü grupta ise bupivakain heavy + neostigmin metilsülfat + klonidin hidroklorür uygulayarak peroperatif ve postoperatif süreçte belirlediğimiz parametreler açısından üç grubu karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmamız, ASA I ve II grubuna giren, yaşlan 18-75 arasında değişen 6'sı bayan 39'u erkek, 15 'er kişilik üç grup toplam 45 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Rutin monitörizasyon sonrası, intravenöz kanül takılarak cerrahi operasyon öncesi 500 mi izotonik serum perfüzyona başlandı. Premedikasyon amacı ile olgulara cerrahi girişimden 45 dakika önce 0.06 mg/kg midazolam i.m. olarak uygulandı. Olgular operasyon odasında da monitörize edilerek SAB, DAB, OAB ve KAH değerleri ölçümü yapıldı. Oturur pozisyonda enjeksiyon yeri tespit edilerek, 2-3 lumbal vertebral aralıktan 22 no'lu Yale iğne ile spinal aralığa girildi. BOS gelmesini takiben; 1. grup (BUP. Grubu) olgulara 15 mg bupivakain heavy, 2. grup (BUP.+NEO. Grubu) olgulara 15 mg bupivakain heavy + 100 pg neostigmin metilsülfat, 3. grup (BUP.+NEO.+KLO. Grubu) olgulara 15 mg bupivakain heavy + 100 pg neostigmin metilsülfat + 100 pg klonidin hidroklorür enjekte edildi. Enjeksiyon yeri spinal iğnenin çıkarılmasını takiben steril tampon ile kapatıldı ve olgular 3 dk süre ile supin pozisyonda yatırıldı. Operasyon masasına baş tarafı yer ile 30° açı yapacak şekilde pozisyon verildi. Yeterli analjezi oluşması sonrası cerrahi girişime izin verildi. Çalışmamızda üç grupta karşılaştırmayı planladığımız parametreler operasyon sırasında; sensoriyal analjezinin başlama zamanı ve maksimal üst seviyesi, motor bloğun başlama zamanı ve derecesi, bloğun kardiyovasküler sistem parametreleri (sistolik arter basıncı=SAB, diyastolik arter basıncı=DAB, ortalama arter basıncı=OAB, kalp atım hızı=KAH) üzerine etkisi, lokal ve sistemik yan etkilerin görülüp-görülmemesi, operasyon sonrasında; analjezinin devam süresi, ilk analjezik gereksinim zamanı, ilk duyulan ağrı VAS'ı, ilk 24 saat içerisinde analjezik doz gereksinim sayısı, motor bloğun devam süresi, lokal ve sistemik yan etkilerin görülüp-görülmemesi olarak belirlendi. Elde edilen veriler kaydedilip, istatistiksel açıdan karşılaştırıldı. Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgulara göre; sensoriyal analjezinin başlama zamanı 2. ve 3. grup olgularda 1. gruba göre ileri derecede anlamlı olarak daha kısa bulundu (p=0.001). Sensoriyal analjezinin dermatomal açıdan ulaştığı maksimal üst seviye yönünden üç grup arasındaki fark anlamsızdı (p=0.348). Motor bloğun başlama zamanı 3. grupta diğer iki gruba oranla çok ileri derecede anlamlı olarak daha geç bulundu (p=0.0001), oysa oluşan motor bloğun Bromage skalasına göre karşılaştırılmasında üç grup arasında istatistiksel açıdan fark olmadığı görüldü (p=0.333). Sensoriyal analjezinin devam süresi 2. ve 3. grup olgularda 1. gruba göre ileri derecede anlamlı olarak daha uzun bulundu (p=0.001). İlk analjezik gereksinim zamanı 2. grupta 1 ve 3. gruba göre çok ileri derecede anlamlı olarak daha gecikmiş bulundu (p=0.0000) ve analjezik doz gereksinim sayısı 2. ve 3. grupta 1. gruba göre çok ileri derecede anlamlı olarak düşük bulundu (p=0.000). Aynı zamanda 1. grupta olguların tamamının, 2. grupta dokuz ve 3. grupta ise sadece üç olgunun ilk 24 saat içinde analjezik gereksinimi gösterdiği belirlendi ve istatistiksel açıdan bu fark anlamlıydı (p<0.05). İlk duyulan ağrı VAS'ı açısından 3. grup diğer iki gruba göre çok ileri derecede anlamlı olarak düşük skora sahipti (p=0.0000). Motor bloğun devam süresi ise 3. grupta diğer iki gruba göre çok ileri derecede anlamlı olarak uzun bulundu (p=0.0000). Kardiyovasküler sistem parametreleri açısından üç grup incelendiğinde; kalp atım hızı operasyon sırasında, ölçüm yapılan süreler içerisinde 1. ve 2. grupta anlamsız düşme ve yükselmeler gösterirken, 3. grupta ilacın uygulanması sonrası görülen düşme 60. dakikadan itibaren anlamlılık göstermeye başladı (p<0.05). Sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel basınçta ölçüm yapılan süre içinde 1 ve 3. grupta düşme olmasına rağmen, 2. grupta yükselme gözlendi. Yan etkiler açısından sedasyon hariç gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). 3. grupta gözlemlenen sedasyon diğer iki grup ile karşılaştırıldığında çok ileri derecede anlamlı bulundu (p=0.0001). Sonuç olarak, sensoriyal ve motor bloğun erken başladığı, daha stabil bir hemodinami sağladığı, operasyon sonrası motor blokta uzama yapmaksızın gözardı edilemiyecek kadar uzun bir analjezi sağladığı düşünülerek, gereğinde neostigmini, spinal anestezide de güvenli bir şekilde kullanabileceğimiz kanısına varıldı. Neostigmine ilave olarak kullanılan klonidin ile motor bloğun daha da uzadığı, kardiyovasküler sistemde hipotansiyon ve yanısıra uyku derecesinde belirgin sedasyon ile çoğu zaman ilk 24 saatte analjezik gereksinim göstermeyecek derecede analjezi sağlandığı belirlendi.