Laparoskopik kolesistektomide kolanjiyografinin yapılması ve önemi

Abstract

65 ÖZET İlk kez Spaw ve arkadaşları tarafindan 1991 yılında uygulanan laparoskopik intraoperatif kolanjiyografi safra kesesi ve yollan cerrahisi ile uğraşan cerrahların başlıca yardımcı işlemlerinden biridir. Ancak günümüzde hala, rutin mi yoksa selektif mi kullanılması gerektiği tartışma konusu olmaktadır. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi genel cerrahi kliniğinde kasım 1997-aralık 1998 tarihleri arasında ve Franzens Üniversitesi Tıp Fakültesi genel cerrahi kliniğinde ise ekim- 1996 nisan- 1997 tarihleri arasında safra kesesi ve/veya yollan hastalıktan nedeni ile öpere edilen 62 olgunun 5 Finin 3 'üne açık 48 'ine laparoskopik intraoperatif kolanjiyografi yapıldı(62 olgunun ll'ine kolanjiyografi yapılamadı). Olguların 46'sı kadın ve 16'sı erkektir. Ortalama yaş 44.39'dır. Laparoskopik intraoperatif kolanjiyografi 47 olguda transsistik olarak, 1 olguda kolesistokolanjiyografi şeklinde yapıldı. Konvansiyonel kolesistektomi ameliyatmdaM kolanjiyografi de transsistik olarak yapıldı. Kontrast madde(ürovizyon® veya imagopaque300®) %50 oranında sulandırılarak kullanıldı. Kolanjiyografi işlemi OEC-diasonic floroskopik inceleme altında yapılmış ve olgulardan radyogram alınmıştır. Çalışmada kolanjiyografi yapılan olgularımızdan 2'sinde dolum defekti nedeniyle konvansiyonel ameliyata geçildi. Bunlardan Fine koledok eksplorasyonu endikasyonu konuldu. Koledokolitazis teşhisi konulan 2 olgumuzun tedavisinde ERKP ve EP tercih edildi. Yani koledokolitiazis olan olgularda koledok eksplorasyon endikasyonu konulmayarak EP'nin yeterli olacağı görüşüne varıldı. Yine 1 olgumuzda kolanjiyografi teknik olarak yapılamamıştır. Bu hastaya postoperatif 30'uncu günü kolanjit atağı nedeniyle ERKP yapıldı ve koledokta kalkül görüldü. Bu olguya da koledok eksplorasyonu yerine EP tercih edildi. İntraoperatif kolanjiyografi uygulanan 51 olgunun 45 'inde (%88) negatif (normal) kolanjiyografi, 6'sında(%12) pozitif (anormal) kolanjiyografi elde edilmiştir. 1 olguya yalancı pozitif kolanjiyografi olarak değerlendirilmiştir. Yalancı pozitif kolanjiyografilerin başlıca sebebi işlem sırasında safra yollarına kaçırılan hava kabarcıklandır. Literatürde % 1-2 arasında bildirilen koledokta gözden kaçan taşların saptanabilmesi ve gereksiz koledokotominin engellenebilmesi ancak, intraoperatif kolanjiyografi işleminin rutin uygulanması ile mümkün olabilecektir.66 Kolay olarak uygulanan, hiçbir mortalite ve morbiditesi olmayan(ancak tecrübesi az olan cerrahların ameliyatlarında az da olsa safra yollan yaralanma riski olabilir) ve operasyon süresini çok az uzatan bu yöntemin kullanılması; cerrahların uykusuz geceler geçirmelerini engelleyebilecektir. İşlemin total doğruluğu %98, duyarlılığı %83 ve özgüllüğü %100'e yalandır. İntraoperatif kolanjiyografi işlemine intraoperatif ultrasonografi ve fleksible koledokoskopinin eklenmesi koledokta taş unutulması insidansını en düşük seviyeye indirebilecek diğer iki yöntemdir. Bütün bu işlemlere rağmen postoperatif dönemde koledokda sessiz kalmış ya da yeniden oluşmuş taş saptanan olgularda endoskopik olarak bunların çıkartılması kolay ve başardı bir yöntemdir.

67 SUMMARY Laparoscopic intraoperative cholangiograph (IOC) was one of the helpful procedure for surgeons who worked on cystic duct and common bile surgery, which was performed by Spaw and friends at 1991 for first time. But,at today performing this procedure selective or routine was disputing on. This procedure was performed by different surgical teams at Trakya University, Medical Faculty,in the department of General Surgery at November 1997 to December 1998 and Karl- Franzens University School of Medicine,in department of General Surgery at October 1996 to April 1997, in 62 patients who operate on cystic duct and/or common bile disease of 51 who 3 were has open IOC,48 were has laparoscopic cholecystectomy. (11 of 62 patient couldn't be done cholangiograpy ) 46 of patients were female and 16 of patients were male. Average old was 44,39 years. Laparoscopic intraoperative cholangiograph was performed by transcystic at conventional cholecystectomy operation. Contrast material (ürovüyon® or imagopaque300®) was used by 50% diluted. Cholangiograph procedure was OEC-diasonic floroscopy and radiography. In our work,2 patients of performed cholangiograph was made convertional operation because of cholethiasis. Choledocal exploration was decide one of them. Two patients who were cholelithiasis performed by ERCP and EP. Means that EP was enough for cholelithiasis against choledocal exploration. One case who couldn't performed cholangiography and unsuspected any pathology,after discharged thirteenth days. ERCP was performed of acute cholangitis. This case, residual stones were identified in choledoc. In that patient EP was prefer against choledocal exploration. 51 patients who were performed intraoperative cholangiography of 45 (88%)negative (normal), 6 (12%) positive (not normal) results were seen. One patient's cholangiography was seen wrong positive. Making air balloons in command duct will cause this wrong positive result.68 Performing intraoperative cholangiography at routine cause to establish duct stones and hinder unnecessary choledochotomy which were make known 1-2%. To performed this method which was easy performer, cause no morbidity and no mortality and make operation time a little bit long will hinder sleepless nights for surgeons. This method's straightness was 98% sensitivity was 83%,specifivity was 100%. While performing intraoperative cholangiography using intraoperative ultrasound and flexible choledoscopy will be two methods which will be decrease to forgetting duct stones frequency. By the way..laparoscopic cholecystectomy was easy and successful procedure for new duct stones and stones which were be silent at postoperative period.