Serviksin benign ve premalign hastalıklarında etken olan faktörler ve LEEP`in (Loop electrosurgical excisional procedure) etkinliğinin araştırılması

Abstract

ÖZET Amaç: Benign ve premalign servikal lezyonlann belirleyicilerini ve tanı ve tedavilerinde LEEP 'ün etkinliğini araştırmayı amaçladık. Yöntem ve Gereçler: 17-71 yaş grubunda, doğum yapmış, gebe olmayan, muayenede servikal lezyon saptanan 76 olgu çalışma kapsamına alındı. Eğitim düzeyleri, gebelik ve doğum sayıları, kontrasepsiyon metodlan, sigara kullanımları ve şikayetleri sorgulandıktan sonra C. trachomatis ve servikal sitoloji için sürüntü alınarak vajinal pH değerlendirildi. Olguların hepsine kolposkopik muayene sonrası LEEP uygulandı. Bulgular: Tespit edilen servikal lezyonlar %59 ektopi, %45 kollum hipertrofisi, %28 polip, %25 erozyon, %20 frajilite, %18 nabothi kisti idi. Ortalama yaş 37.1 olarak bulundu. 55 olguda C. trachomatis enfeksiyonu negatif, 21 olguda pozitif olarak saptandı. Klamidya enfeksiyonu ile yaş, sigara, doğum sayısı, ilk koit yaşlan, eğitim, kontraseptif yöntemler ile ilişki bulunamazken, enfeksiyonun haftada cinsel ilişki sayısı ile doğru orantılı olduğu bulundu. Pozitif ve negatif grupların semptomları benzer olmasına rağmen, muayenede pozitif grubun %76.2 'sinde san-kahverengi akıntı anlamlı olarak fazla ve pH %71.4 'ünde alkali vasıftaydı. Smearier spesifik değişiklik göstermemekle birlikte negatif gruptaki PAP IH 'lerin hiçbirinde CİN bulunmazken, pozitif gruptaki P AP İÜ 'lerin 3 'ü de CİN ile uyumluydu. Ektopi (%66.6), fizyolojik vaskülarizasyonlar (%42.8), atipik vaskülarizasyon ve asetik asit beyazı (%9.5), lökoplaki ve punktuasyon (%4.7) kolposkopide klamidyal enfeksiyonlara eşlik etmekteydiler. LEEP uygulaması sonucunda elde edilen materyallerin histolojik değerlendirilmeleriyle %83 oranında kronik servisit, %9 polip, %4 CİN, %3 normal ve %1 hiperkeratoz saptandı. Kronik servisitlerde yaş ortalaması 36.85, CİN 'lerde 39.33 bulundu. İlk koit yaşlan, haftada koit sayılan, doğum ve gebelik sayılan farklı değildi. Kronik servisit OKS kullananlarda %44.5, RIA kullananlarda %31.7, korunmayanlarda %17.5 ve en az prezervatif kullananlarda olmak üzere %4 sıklıkta tespit edildi. %63.5 akıntı, %58.7 kasık ağnsı, %41.3 disparuni, %31.7 haznede yanma %19 menstruasyon bozukluklan ve %17.5 post koital kanama şikayetleri kaydedildi. Muayenede %65 'inde ektopi, %52.3 'ünde mükopürülan akıntı, %42.8 'inde kollum hipertrofisi, %28.5 'unda erozyon, %19 'unda poüp bulundu. %4.8 'i PAP m olarak değerlendirilirken, %69.8 'i PAP H idi. 78CİN saptanan 3 olgunun tümünde PAP Di, muayenede mükopürülan akıntı, klamidyai enfeksiyon pozitifliği saptanırken, 2 olgunun pH 'ı alkali saptandı. Kolposkopide punktuasyon saptanan olgu CİN İH, asetik asit beyazı saptanan olgu CİN II ve ektopi saptanan olgu CİN I olarak geldi. LEEP uygulaması ile hafif ağrı %17.10, şiddetli ağrı %5.2, hafif kanama %32.89, ağır kanama %2.63 sıklıkta bulundu. Geç dönemde %55.88 'inde akıntı, %35.29 'unda hafif ağrı, %19.11 'inde sızıntı tarzında kanama, %5.88 'indemenstruasyon bozuklukları meydana geldi. Elde edilen patoloji materyallerinden 2 tanesinde (%2.63) koter artefaktı mevcuttu. Kontrollerde olguların %60.29 'unda şikayetlerde düzelme bulunmasına rağmen, %50'sinde muayenede tam iyileşme mevcuttu. Hastaların isteği üzerine CİN saptanan 3 olgunun 2 'sine konizasyon, 1 'ine histerektomi uygulandı ve tümünde patoloji materyallerinde CİN lezyonlanna rastlandı. Sonuç: Serviksin benign lezyonlanndan kronik servisit, klamidyai servisit, ektopi sıklığını etkileyen en önemli sebeplerden biri yaş olup, genç yaşta sıklıkla karşılaşılırlar. Benign lezyonlar içinde en sık görülen kronik servisitler kendilerini akıntı, kasık ağrısı, disparuni, haznede yanma, menstruasyon bozuklukları ve postkoital kanama ile gösterirlerken, mükopürülan akıntı klamidyai servisitler için tipiktir. Klamidyai enfeksiyonlarda pH alkalidir, smear spesifik değildir ve kolposkopide atipik transformasyon zonu bulguları bulabilmekle birlikte CİN 'lerle ilişkisi daha fazla araştırma gerektirmektedir. Tamda PAP smear uygulamasının değeri zayıf olup, anormal smear ve klamidyai enfeksiyonu olan hastalar deneyimli kolposkopist tarafından değerlendirilip şüpheli alanlardan biyopsi alınması gerektiği ve geniş materyal elde edilmesi, histopatolojik değerlendirmenin mümkün olması nedeniyle tamda LEEP 'ün kullanılabilir olduğu sonucuna vardık. Lokal anestezi altında, kısa sürede uygulanması, uygulama kolaylığının olması, komplikasyon oranının düşük, basan oranının yüksek olması gibi avantajları nedeniyle, benign lezyonlann tedavisinde genel anestezi gerektiren ve pahalı aletlere ihtiyaç duyan yöntemlere alternatif olabilir. Ancak preinvaziv hastalıkların tedavisinde kullanımı için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. 79

SUMMARY Aim: We aimed to investigate the determinants of benign and premalignant cervical lesions and the role of LEEP in diagnosis and management in those. Materials and Methods: Seventy-six non-pregnant patients (range 17-71) who have at least one parturition history and suffer cervical lesions were included in this study. Education levels, number of parturition and pregnancy, method of contraception, smoking and their symptoms were recorded. Vaginal pH was measured, culture from cervix taken for Chlamydial infection and cytologic examination. LEEP was performed after colposcopic examination for all cases. Results: The lesions of cervix were as ectopy in 59%, hypertrophic collum in 45%, polip in 28%, erosion in 25%, fragility in 20% and nabothian cyst in 18%. The mean age was 37.1 (17-71). In 21 cases chlamydial infection was determined but in 55 cases had no chlamydial infection. There was no relation between chlamydial infection and age, smoking, number of parturition, age of first coitus, education, contraception but there was a relation between infection and frequency of coitus. Although symptoms were almost the same in both groups, yellow-brown discharge were more bountiful in patients of infective group than in patients of non-infective group. The vaginal pH was alkaline in 71.4% of infective group. There was no CIN in PAPIII in non-infective group. Three cases was correlated with CIN in infective group. Chlamydial infection was associate with ectopy, physiologic vascularization, atypical vascularization, ashetic aside, leukoplakia and punctation in kolposcopic examination. Histologic specimens taken by LEEP demonstrated chronic cervicitis (83%), polip (91%), CIN (4%), normal (3%) and hyperkeratosis (l%).Mean age was 36.85 in patients with chronic cervicitis, in patients with CIN 39.33. There were no significant differences regarding with the age of first coitus, coitus frequency the number of pregnancy and parturition between two groups. Chronic cervicitis was found 44.5% in patients who used oral contraceptive, 31.7% in those who used IUD, 17.5% in patient who didn't use any contraceptive methods and 4% in those who used preservative. The symptoms were recorded as discharge (63.5%), inguinal pain (58.7%), dyspareunia (41.3%), vaginal burning pain (31.7%), irregular menstruation (19%) and post-coital hemorrhage (17.5%). Gynecologic examination showed ectopy (65%), mucopurulent discharge (52.3%), hypertrophic collum (42.8%), erosion (28.5%), polip (19%). In 4.8% patients with chronic cervicitis accepted as PAP m, 69.8% as PAP H. «nIn three cases with CIN, PAP DDL, mucopurulent discharge, chlamydial infection was determined, two of them demostrated alkaline pH. The case with punctuation in colposcopy was accepted as CIN HI, the case with aceto-white epithelium as CIN II, the case with ectopy as CIN I. Mild pain (17.1%), severe pain (5.2%), insignificant bleeding (32.29%), severe bleeding (2.63%) were seen after LEEP. In follow-up period discharge (55.8%), mild pain (35.29%), insignificant bleeding (19.11%), irregular menstruation (5.8%) were seen. Of 2 (2.63%) pathologic specimens showed electrocoagulation artefact. In follow-up period, improving of symptoms in 60.29% patients and complete healing in 50% patients were seen. Two of patients with CIN underwent conization and one histerectomy. In these cases pathologic confirmation obtained. Conclusion: The age is an important factor for the etiology of chronic cervicitis, chlamydial cervicitis and ectopy. This disease can be seen in young women. The symptoms of inguinal pain, dispareunia, vaginal burning pain, irregular menstruation and post-coital bleeding were seen in patient with chronic cervicitis but mucopurulent discharge is typical symptom for chlamydial cervicitis. In chlamydial infection pH is alkaline, smear is not specific and atypical transformation zone can be seen in colposcopy. But the relation between clamydial infection and CIN needs more investigation. The value of PAP smear is weak and patients with abnormal smear and clamydial infection should be underwent colposcopy by experienced gynecologist. Thus LEEP has a great value for diagnosis of this disease. LEEP is an alternative method with an advantage such as ability under local anesthesia, short and easy procedure, low complication and high success rate for benign lesion to other methods which require general anesthesia and expensive devices. But we need further investigation to use this method for management of preinvasive disease. 81