Pulmoner emboli tanısında klinik değerlendirme ve noninvaziv yöntemlerin değeri

Abstract

ÖZET Pulmoner emboli hastanelerde görülen tüm ölüm nedenleri arasında üçüncü, önlenebilir ölüm nedenleri arasında ise ilk sırayı almaktadır. Pulmoner anjiografi tanısal altın standart olmasına rağmen invazifdir, teknik ve yorumsal kısıtlamaları vardır ve pek çok merkezde rutin olarak uygulanamamaktadır. Amacımız V/P sintigrafısi ve klinik skorlama modeli ile birlikte Doppler USG, Ekokardiografi ve Toraks BT gibi noninvazif tanısal yöntemlere göre oluşturulan tedavi yaklaşımının etkinliğini saptamak, V/P sintigrafi sonuçları ile klinik skorlama sonuçları arasındaki uyumu saptamak, akut pulmoner emboli olduğu kanıtlanan (APE +) ve ekarte edilen (APE -) olgulardaki ayırdedici klinik ve laboratuvar bulguları belirlemekti. APE şüphesi olan 127 hasta incelendi. Klinik olasılık, ampirik skorlama modeline göre yüksek, orta ve düşük şeklinde V/P sintigrafısinden bağımsız olarak sınıflandırıldı. V/P sintigrafisinin değerlendirilmesinde PIOPED kriterleri kullanıldı. APE tanısı V/P sintigrafısi, klinik olasılık ve gerekli olgularda diğer noninvazif tanı testleri ile konuldu. 127 hastanın 65'i APE +, 46'sı APE -, 16'sı ise olası APE (trombüs kanıtlanamamasına rağmen klinik emboli şüphesinin devam ettiği olgular) kabul edildi. Hastalar 4-6 ay takip edildi. Hastalar ayrıca veri form kayıtlarına göre daha önce kullanılmış bir standart skorlama sistemine göre de klinik olarak sınıflandırıldı. Risk faktörlerinden immobilizasyon, genel anestezi ve obezite; semptomlardan bacak ağrısı; fizik muayene bulgularından hipotansiyon APE + grupta anlamlı iken, ronküs APE - grupta anlamlıydı (p sağ yüklenme bulguları, arter kan gazı analizinde hipokapni ve akciğer grafısinde lineer atelektazi ve diyafragma yüksekliği APE + grupta, akciğer grafısinde nonspesifik infiltrasyonun varlığı ise APE - grupta anlamlı bulundu 44(p sintigrafısi ile ampirik klinik skorlama arası uyum %28, V/P sintigrafısi ile standart klinik skorlama arası uyum %27, her iki klinik skorlama arası uyum ise %35 bulundu (p APE + gruptaki 65 hastanın beşi (%7.7), APE - gruptaki 46 hastanın biri (%2), olası APE grubundaki 16 hastanın biri APE nedeniyle kaybedildi. Sonuç olarak pulmoner anjiografinin yapılamadığı durumlarda klinik skorlamanın diğer noninvazif yöntemlerle birlikte değerlendirilmesinin APE tanısında etkili olduğu sonucuna vardık. 45

SUMMARY THE VALUE OF THE CLINICAL EVALUATION AND THE NONINVASIVE METHODS IN THE DIAGNOSIS OF PULMONER EMBOLISM Pulmonary embolism is the first reason between the death causes seen in the hospitals and holds the first line between the preventable death causes. Although pulmonary angiography is the golden standart procedure, it is invasive and has tecnical and commentary limitations and also it is not routinly applied in many centers. Our aim was to establish the efficiency of V/P scintigraphy and the clinical scoring model together with the noninvasive methods such as Doppler USG, Echocardoigraphy and Thorax CT and assess the suitibility between the V/P scintigraphy and clinical scoring results and to define the discriminating clinical and laboratory findings between the cases of diagnosed acute pulmonary embolism (APE +) and the cases in which acute pulmonary embolism is excluded (APE -). One hundred-twenty seven patients suspected of APE were examined. The clinical probability is classified as high, modarate and low, independent of V/P scintigraphy, according to an empirical scoring method. PIOPED criterias were used in the evaluation of V/P scintigraphy. APE diagnosis is established according to the result of V/P scintigraphy, the clinical probability estimation and, when necessary, the other noninvasive diagnostic tests. Sixthy-five of 127 patients were APE +, 46 were APE - and 16 were probable APE + in which thrombosis was not shown but they were clinically suspected of APE. The follow up 46term was 4-6 months. The cases are also classified clinically according to the previously used standart scoring system on the basement of data form recordings. While immobilization, general anesthesia, and obesity were meaningful risk factors where as leg pain as a symptom and hypotension as a physical examination remark were also meaningful in APE + cases, and rhonchus was meaningful in APE - cases (PO.05). In the APE + group the positive findings were right ventricular overload on ECG, hypocapnia in the arterial blood gas sample and linear atelectasia and diaphragmatic elevation on the chest radigraphy. A nonspecific parenchymal infiltration in chest radiography was meaningful for the APE - group (p V/P scintigraphy was matching with empirical scoring in 28% and V/P scintigraphy matched with the standart scoring in 27% and both clinical scoring matchings were 35% (pO.001). Five (7.7%) of the 65 patients with APE + and one (2%) of the 46 patients with APE - and one of the 16 patients with probable APE + cases died of APE on follow up. As a result; we found out that the clinical scoring with the other noninvasiv methods could be evaluated to diagnose APE succesfully in the absence of pulmonary angiography. 47