`Open abdomen` Yönetiminde erken dönem cerrahi alternatiflerin karşılaştırılması: Randomize prospektif çalışma

Abstract

Amaç: Abdominal Kompartman Sendromu (AKS); sınırlı bir anatomik alana sahip abdomende basıncın akut ve patolojik artışı ile karakterize olup, tedavi edilmediği takdirde yüksek oranda mortaliteyle sonuçlananan klinik bir durumdur. İntraabdominal basıncın progresif yükselmesi sonucu ortaya çıkan bu sendromun etkileri sistemik olarak ortaya çıkar. AKS'nin tedavisi, artmış karın içi basıncın düşürülmesidir. Dekompresif laparotomi kararını vermede en önemli kriter hastanın klinik tablosudur. Grade 3 ve 4 hastalarda dekompresif laparatomiyi takiben postoperatif karın içi basıncın tekrar yükselmesini engellemek için karın kapatılmaz, açık abdomen uygulanır. Bu çalışmada dekompresif laparotomi uygulanmış evre 3 ve 4 AKS'li hastalara geçici karın kapatılmasında kullanılan Vacuum-assisted closure (VAC) ve Bogota bag yöntemlerinin randomize prospektif değerlendirilmesi amaçlandı.Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya şubat 2007 ile eylül 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Yoğun Bakımı'na travma, geçirilmiş cerrahi sonrası ya da medikal takiplerinin izlemi sırasında AKS gelişmiş ve tedavilerinin bir parçası olarak dekompresif laparotomi uygulanmış 40 hasta dahil edildi. Hastalar ardışık randomizasyon yöntemi ile VAC ve Bag olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Geçici karın kapama yöntemleri olan bu yöntemlerin sonuçları gruplar arasında randomize prospektif olarak klinik, laboratuvar, morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırılarak değerlendirildi.Bulgular: Her iki gruptaki hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, yandaş hastalıkları gibi demografik özellikleri arasında anlamlı fark yoktu. AKS gelişen hastalarda etiyolojik faktörler arasında en sık neden 12 hastada (% 30) görülen gastrointestinal sistem perforasyonu idi. İnsizyon eninin ölçümlerinde VAC grubunda daha anlamlı bir azalma vardı. Hastanın primer fasya kapatılması için uygun hale gelmesi için geçen zaman VAC grubunda 16,9 gün iken, Bogota bag'li grupta 20,5 gün idi. Postoperatif dönemde alınan kan gazlarına ait parametrelerde; VAC grubunda elde edilen SPO2, PO2, PCO2, pH değerlerinde Bogota bag grubuna göre olumlu yönde anlamlı iyileşme mevcut idi. BUN ve Cre değerlerinin VAC grubunda anlamlı olarak daha fazla düşerek normale yaklaştığı ve renal fonksiyonların düzeldiği saptandı. İntraabdominal basıncı düşürme değerlendirildiğinde; her iki grupta 1, 4 ve 7. günlerde benzer oranlarda düşme saptanırken, postoperatif 14. günde VAC grubunda anlamlı olarak daha fazla düşme saptandı. Mortalite gelişen hasta sayısı 12 (% 30) iken, 5 (% 12,5) hasta VAC grubuna, 7 (% 17,5) hasta Bogota bag grubuna aitti.Sonuç: Bulgulara dayanarak geçici karın kapama yöntemi olarak VAC uygulamasının daha uygun olduğu kanaatindeyiz.Anahtar kelimeler: AKS, intraabdominal hipertansiyon, Vacuum assisted closure, Bogota bag, randomize klinik çalışma

Objective: Abdominal Compartment Syndrome (ACS); is characterized with sudden and pathologic increase of the pressure of the abdomen who has a limited anatomic space. It is a highly mortal clinical entity if not treated promptly. Progressive increase of the intraabdominal pressure causes systemic response. Treatment of the ACS is based on decreasing the abdominal pressure. Clinical condition of the patient is the most important criteria in making the desicion of decompressive laparotomy. In grade 3 and 4 ACS patients abdominal closure is not performed after decompressive laparotomy, instead, open laparostomy is preferred in order to keep the abdominal pressure in low ranges. In the present study we aimed to investigate two different temporary closure methods, Vacuum assisted closure (VAC) and Bogota bag techniques, in 40 patients who were performed decompressive laparotomy.Material/ Methods: 40 patients who were edmitted to the Çukurova University Medical Faculty Intensive Care Unit of General Surgery with ACS following trauma, prior abdominal surgery or other reasons and who were performed decompressive laparotmy as a part of their treatment were enrolled to the study. VAC and Bogota bag were performed as temporary closure methods and clinical, laboratory, mortality and morbidity results were compared.Results: Demographic features of the patients (age, sex, body mass index, comorbidities) were similar between the two groups. The most common reason of ACS was gastrointetsinal perforation in 12 (30%) patients. The width of the incision decreased significantly faster in the VAC group. The patients were appropriate to primary closure of the fascia in 16.9 days in the VAC group and 20,5 days in the Bogota bag group. Arterial blood gas showed statistically significantly better results in SPO2, PO2, PCO2 and pH values in the VAC group. We found that renal function tests decreased faster and got closer to normal vaşlues in the VAC group. The decrease in the abdominal pressure was similar on day 1, 4, 7 but was significantly lower on day 14 in the VAC group. 12 patients (30%) died during the study, and 5 (12%) were in the VAC group whereas 7 (17.5%) were in the Bogota bag group.Conclusion: Based on these results, we suggest that VAC has certain advantages on Bogota bag as a temporary closure method in the management of abdominal compartment syndrome.Key Words: abdominal compartment syndrome, intraabdominal hypertension, Vacuum assisted closure, Bogota Bag, Randomized clinical trial