Sol-sağ şantların klinik, ekokardiografi ve kateter bulgularının karşılaştırılması

Abstract

SONUÇ VSD en sık raslanılan konjenital defekti erden biridir sıklıkla diğer kardiak anomaliler de VSD ye eşlik edebilir. Bu hastaların ekokardiografik incelemelerinde doğrudan defektin görülmesi beklenilmemelidir. Bu yöntemle tanıya gidilirken patolojinin yol açtığı sekonder etkilerden yararlanılmaktadır. PDA da olduğu gibi şant nedeniyle sol atrium ve sol ventrikül her ikisi de genişleme şeklinde etkileneceklerdir. PDA lı ol guların değerlendirilmesinde kriter olarak alınabilen sol atrium/aorta oranı VSD de PDA da olduğu kadar yardımcı olmamaktadır (42,43). Sağ ventrikül de geniş bölümde kan taşıdığı için büyük sol-sağ şant varlığında bile septum hakeretinde aşırılık görülmez. Özet olarak VSD' li olguların değerlendirilmesinde kalp odacıklarının incelenmesi yardımcı olmaktadır ancak çok güveni lir değildir ve hatta küçük sayılabilecek sir VSD de kalp odacıkları normal olarak bulunabilir. Ekokardiografik incelemelerde giderek ventri kül defektinin doğrudan görülmesi şeklinde bir eğilim belirmiştir. Başlangıç ta M-mode ekokardiografi kullanı mı ile ventrikül defektinin görülmesi bir yol olarak önerilmiştir. Ventriküller arası septumun eko imajında ve aorta ön duvarından alınan eko görüntülerin de süreğenliğin kaybolması( bütünlüğün kaybolması) kriter olarak alınmıştı ancak bu yöntemin duyarlı olmayışı nedeniyle ancak büyük VSD li olgularda devamsızlık dikkati çeker. Bunun yanında artifisiyel eko düşmesi de (dropout) gürülebilir bu nedenle de M-mode eko incele mesinde septuma ait ekoların kaybolması ile VSD tanısına gitmek güvenilir olmamaktadır, çünkü yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları yüksektir. İki-boyutlu eko yardımı ile VSD tanısına gidilebilmektedir (44 »45). VSD nin ekokardiografik incelenme sinde VSD nin tipi de önem taşımaktadır çünkü bazı tip VSD lerin özellikle musküler tipin tetkiki diğer tipler den daha kolay olmaktadır.İki-boyutlu ekoda M-mode ile belirlenen sınırlamalar yine mevcuttur. Gerçek bir def ekti yansıtmayan `drop out` lara raslanabilir. İki-boyutlu eko ile saptanabilen defektlerin çoğu membranöz defektler olmuştur. Literatürde de supracristal defektlerin sıklıkla saptanıldığı da bildirilmektedir. VSDlerin değerlendirilme sinde subcostal yaklaşım yararlıdır ve ardısıra görüntüleme yapılmalıdır. En sık yalancı(+) lik ve yalancı (-) likler ise müsküler tip VSD lerde olmaktadır, diğer tip defektlerin tanınması daha kolaydır., Kontrast eko yardımı ile VSD nin saptanılmasında eğer şantın yönü sağdan-sola doğru ise ekonun yardımı çok olmaktadır. Kontrast eko başlangıçta hemen sağ ventrikül içinde görülür ve daha sonra da kontras tın sol ventrikül içinde görüntü vermesi ile en iyi görüntü sol ventrikülün çıkış yolunda mitral kapağın üzerinde ve ventrikül septumunun hemen altında görül mesiyle dikkati çeker. Kontrast ekonun sol-sağ santiarın saptanmasın da da yardımı olabilmekte eğer sağ ventrikül basıncı sistemik basıncın $Ş0 inin üzerinde ise bir miktar sağ sol şantta gözlenebilir. Şant genellikle diastol sonun da ortaya çıkmaktadır. Komplikasyon göstermeyen sol-sağ şantta septumun sağ yanında negatif bir kontrast mey dana gelir ve böylece eko göstermeyen küçük bir alan (akım) gözlenilir, eko göstermeyen alanın çevresinde de sağ ventrikül aracılığı ile geçen multipl kontrast çev rilidir. VSD 1er için sözü edilenbu teknik başlangıçta ASD 1er için tanımlanmıştır. VSD tanısında `Doppler eko` kullanımı giderek ilgi uyandırmaktadır (46). İl er ide oldukça güvenilir bir yöntem olarak yerini alması beklenilmelidir. Ekonun en büyük kullanım alanı ASD nin ortaya çıkarılması ya da elimine edilmesi amacıyladır. M-mode uygulanın asında sağ ventrikül yüklenmesi bir tanı kriteri olarak kullanılmıştır. Sağ ventrikül odacığının genişlemesi ve septum hareketindeki anormallikler tanı kriteri eridirler (47, 48). Tipik bir ASD li olguda sap-tanabil en bulgular sağ ventrikül dilatasyonu ve vent rikül sistolü sırasında interventriküler septumun öne doğru hareketidir. Bu bulgular ASD için spesifik değildir. Buna benzer bulgular triküspid yetmezi iği, pulmoner yetmezlik ve anormal pulmoner venöz dönüşte de görüle bilir. ASD de def ektin büyüklüğü ile sağ ventrikül büyüklüğü arasında kaba bir korelasyon vardır. Ayrıca in teratrial septumun hareketi ile de iyi bir korelasyon saptanılamamış tır. ASD tanısında güçlük yaratan önemli bir nokta ventrikül septumu hareketinin tüm olgular için değişme yen bir bulgu olmamasıdır (49, 50, 51). Olguların çoğunda belirgin septum hareketinde anormallik olmasına karşın atipik ventrikül septum hareketi gösteren ASD olguları da saptanmıştır. (52)Bu nedenle de ventrikül septum ha reketi ASD tanısını koymada keain bir kriter değildir. Diğer yandan yapılan araştırmalar ise sağ ventrikül boyutlarını daha sabit bir bulgu olarak göstermektedir. (53). Anlamlı bir sol-sağ şant gösteren bir ASD nin sağ ventrikülde dilatasyona yol açmaması düşünülemez. Ekokardiografi yöntemlerinde M-mode ile yapı lan değerlendirilmeler daha kaba olmaktadır. Cerrahi girişim gerektirebilecek kadar geniş bir ASD varlığında bile az da olsa sağ ventrikül boyutları normal sınırlarda ve birlikte normal septum hareketi de gözlenebilir. Küçük şant gösteren ASD lerde(pulm/sist akım oranı 1.5:1.0 den az olanlar) eko bulguları normal olabilir, interatrial septumun iki-boyutlu eko ile doğrudan görüntülenebilmesi sağlanınca araştırıcılar doğrudan görüntülemeye yönelmişlerdir. (54, 55). Kısa eksen değerlen dirmelerinde ve ayrıca 4-eksen ve subcostal açılardan elde edilen görüntüler deeko görüntülerinin sürekliliğinin kaybolması sabit bir bulgudur. Sonuç olarak ekokardiografi noninvazif bir tanı yöntemi olarak son yıllarda giderek konjenital kalp hastalıklarının tanınmasında yerini almaktadır. Ancak e- kokardiografik görüntülemenin bir yorum olduğu göz önü-49 ne alındığında tanı oranının yüksek olmasında bu tetkiki gerçekleştirenlerin deneyimli olmaları önem ta^ sımaktadır. Göz ardı edilmemesi gereken diğer bir nokta ise teknikten kaynaklanan yalancı pozitiflik ve negatiflik durumlarıdır. Ekokardiogr af i rutin bir tetkik olarak rahat bir şekilde kullanıl ab il irs e de özellikle cerrahiye verilmesi düşünülen sol-sağ santiarda eşlik edebilecek diğer anomalileri ortaya çıkarmak amacıyla hemodinamik tetkik yapılmalıdır. Bazı merkezler de son yıllarda özellikle basit sekundum ASD lerde ekokardiografik tetkik yapıldıktan hemen sonra cerrahiye verilmeye doğru eğilim belirmiştir. Doppler ekokardiogr af inin ileride daha çok kullanım alanı bulması ve özellikle VSD lerde tanı kriterlerinin daha iyileştirilmesiyle ekokardiografi ileride vazgeçilmez bir tanı yöntemi olarak pediatrik kardiolojide yerini alacaktır.