2011-2016 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı`nda yapılan, böbrek biyopsisinde hızlı ilerleyen/kresentrik, fokal ve diffüz proliferatif glomerulonefrit tanısı alan hastaların aldıkları tedaviye yanıtlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi

Abstract

Giriş: Hızlı ilerleyen glomerulonefritler (RPGN), idrardaki glomerüler patoloji özellikleriyle veböbrek fonksiyonlarının nispeten kısa bir zaman periyodunda (günler, haftalar veya aylar boyunca)ilerleyici kaybıyla ortaya çıkan bir klinik sendromdur. Erken tanı konup uygun tedaviedilmediklerinde yüksek morbidite ve mortaliteye yol açar. Morfolojik olarak genellikle kresentoluşumu ile karakterizedir(1). Hızlı ilerleyen glomerülonefrit tanımı altında etiyolojisi, patogenezi veklinik prezentasyonu farklı olan çok sayıda hastalık yer alır. Bu hastalıklar temel olarak üç alt tipiçinde sınıflandırılır: Anti-glomerüler bazal membran antikor hastalığı (tip 1), immün komplekshastalıkları (tip 2) ve pauci-immün glomerülonefritler (tip 3). RPGN'yi düşündüren klinik bulgularlabaşvuran hastada doğru ve acil bir tanı gereklidir. Hastalar renal biyopsi ve uygun serolojik testleretabi tutulmalıdır. Böbrek biyopsisi ve serolojik testlerle erken teşhis ve uygun tedavinin erkenbaşlatılması, geri dönüşümsüz renal hasarın derecesini en aza indirgemek için esastır. Tedavinintemelini yoğun immunsupresif tedavi ve gereken durumlarda bunlara eklenen plazmaferez oluşturur.Tedavi edilmemiş RPGN, tipik olarak, birkaç hafta ile birkaç ay içinde, son dönem böbrek hastalığınailerlemektedir. Amaç: Çalışmamızda 2011-2016 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İçHastalıkları Anabilim dalında yapılan, böbrek biyopsisinde hızlı ilerleyen /kresentrik,fokal ve diffüzproliferatif glomerulonefrit tanısı alan hastaların tanı anındaki laboratuardeğerleri,serolojileri,kompleman düzeyleri (C3-C4), aldıkları remisyon indüksiyon ve idametedavileri,hemodializ ve plazmafereze alınıp alınmadıkları, tedavi sonrası 1. ay ,6.ay ,12.ay ve sonizlemdeki kreatinin (mg/dl) ,TİT eritrosit sayısı,spot idrar protein/ kreatinin (g/g) değerleri kıyaslanıptedaviye yanıt oranları ve sağkalımları incelenmiştir. Bulgular: Hastaların 30'u kadın (%44,1) ,48'i erkekti (%55,9). Yaş ortalaması 55.54 (± 15) idi.Komorbid hastalıklar açısından bakıldığında tüm hastalar(n=68) arasında 9 hastanın (%13,2) DMtanısı, 26 hastanın (%38,2) HT tanısı,9 hastanın (%13,2) kronik böbrek hastalığı tanısı, 4'ünde(%5,9) SLE tanısı, 8'inde (%11,8) romatolojik hastalık mevcuttu. Ölen hastalar (n=14) arasında ölümsebeplerine ve yüzdelerine bakıldığında kardiak nedenden dolayı ex olan 1 hasta(%7,1),akciğerkaynaklı nedenden dolayı ölen 8 hasta (%57,1),ölüm nedeni bilinmeyen 4 hasta( %28,6),diğersebeplerden dolayı ölen 1 hasta (%7,1) vardı. Akciğer kaynaklı nedenlere bakıldığında 8 hastanın4'ünde (%50) neden pulmonorenal sendrom ve akciğer enfeksiyonu iken ,2 hastada (% 25) nedenakciğer enfeksiyonu ,diğer 2 hastada (%25) ise pulmonorenal sendrom idi. Kardiak nedenden dolayı viiiölen hastada neden kardiak aritmi iken,diğer nedenlerden dolayı exitus olan hastada nedenkolanjiosepsisti. Başlangıçta HD' e giren 15 hastanın 5' i(%33,3) HD'den ayrıldı, 10' u(%66,7) HD'e bağımlı idi.Hemodializden ayrılan hastaların son izlemdeki serum kreatinin düzeyi median 3,09 (min-max:1-5,4)mg/dl idi. HD' den çıkan 5 hastanın 2' si(%40) plazmafereze girerken ,HD bağımlı 10 hastanın 3'ü(%30) plazmafereze alındı, başlangıçta plazmafereze girmenin hemodiyalizden ayrılma ve bağımlıkalma üzerine etkisi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p=0.699). Başlangıçta hemodiyalizegirmeyen hastaların ortalama sağkalım süresi 57,3+3,5(50,4-64,3) ay iken , HD' e giren hastalarınortalama sağkalım süresi 39,1+8,1(23,3-54,9) ay idi.Başlangıçta hemodiyalize giren hastalarınsağkalım süresi daha kısaydı.Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0.031). Plazmafereze girmeyenve ANCA pozitif olan 29 hastanın 6' sında (%20,7) ANCA titrasyon düzeyi 1/160 ve üzeri idi.Plazmafereze giren ve girmeyen hastalardaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi( p=0.027).Plazmaferez yapılan 13 hastanın 5'i (%38,5) RTX alırken,plazmafereze girmeyen 55 hastanın 8' i (%14,5 ) RTX aldı.Plazmafereze girenler RTX tedavisini daha çok almıştı. Bu fark, istatistiksel olarakanlamlı bulundu(p=0.049). Başlangıçta plazmafereze girmeyen hastaların ortalama sağkalım süresi59,2+3,2(53-65,5)ay iken ,plazmafereze giren hastaların ortalama sağkalım süresi 27,7+9,2(9,6-45,8)ay idi.Plazmafereze giren hastaların sağkalım süresi daha kısaydı.Bu fark istatistiksel olarak anlamlıbulundu(p=0.000). Ölen ve sağkalan hastalar arasında başlangıç serum kreatinin düzeyi arasındakifark, istatistiksel olarak anlamlı(p=0.004) idi. Sağkalan 54 hastanın 9'u (%16,7) başlangıçta hemodiyalize girerken,exitus olan 14 hastanın 6' sı(%42.9) hemodiyalize girdi.Ölen hastaların başlangıçta hemodialize girme oranı daha fazlaydı, bufark istatistiksel olarak anlamlı bulundu.(p=0.035). Plazmafereze giren hastalar daha fazla orandaexitus oldu,bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0.001) . İdame tedavide AZA tedavisi almanınsağkalım üzerine etkisi değerlendirildiğinde, ölen ve sağkalan hastalar arasında fark istatistiksel olarakanlamlı bulundu(p=0.013). Mortaliteyi belirleyen faktörlere bakıldığında ; yaş (exp (B)1.16), sonizlem kreatinin (1.73) ,son izlemde hemodiyalize alıyor olmak (5.52), plazmafereze girmek (7.66) veoral KS kullanımının süre olarak az olması (0.87) istatistiksel olarak anlamlıydı. Diyaliz bağımlılığınınbelirleyicisi olarak 2 faktör önemliydi; başlangıçta KBY varlığı( 8.97) ve tanı anında serum kreatinindeğerinin yüksek olması(2.19) idi. Sonuç: Hastaların başvuru anında ve son izlemdeki serum kreatinin düzeyleri sağkalımınöngörücüsü olabilir. İdame tedavide azatioprin tedavisinin sağkalıma üzerine etkisi istatistiksel olarakanlamlıdır(p=0.013). Yaş,son izlem kreatinin düzeyi ,son izlemde hemodiyalize alıyor olmak ,plazmafereze girmek hızlı ilerleyen/kresentik ,fokal ve diffüz proliferatif glomerulonefrit tanılıhastalarda bağımsız mortalite öngörücüsü bir parametre olarak kullanılabilir

Introduction: Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is characterized by idiopathic glomerular pathology anda relatively short period of time (days, weeks or months) of renal function,is a clinical syndrome with progressive loss. Early diagnosis and appropriate treatmentlead to high morbidity and mortality. Morphologically,(1). Under the definition of rapid progressive glomerulonephritis, etiology, pathogenesis andthere are many diseases that differ in clinical presentation. These diseases mainly consist of three subtypesClassified as: Anti-glomerular basement membrane antibody disease (type 1), immunocompromiseddiseases (type 2) and pauci-immun glomerulonephritis (type 3). Clinical findings suggesting RPGNan accurate and urgent diagnosis is needed in the referral patient. Patients underwent renal biopsy and appropriate serological tests. Early diagnosis and appropriate treatment with renal biopsy and serological testsinitiation is essential to reduce the most irreversible renal damage. treatmentthe basis of which is intense immunosuppressive therapy and, where necessary, plasmapheresis added to these.Untreated RPGN is typically administered to a patient with end-stage renal diseaseIt is progressing. Aim: In our study, between 2011-2016, Ege University Medical Faculty Hospital InternalDiseases in the branch of Anabilim, rapid progression in renal biopsy / cresentric, focal and diffuselaboratory for diagnosis of proliferative glomerulonephritisvalues, serologies, levels of complement (C3-C4), remission induction and identificationtreatment, haemodialysis and plasmapheresis were taken after 1 month, 6 months, 12 months and 12 months after treatment(mg / dl), TIT erythrocyte count, spot urine protein / creatinine (g / g) values were comparedtreatment response rates and survival were examined.Findings: 30 of the patients were female (44.1%) and 48 were male (55.9%). The mean age was 55.54 (± 15).In terms of comorbid diseases, among all patients (n = 68), 9 patients (13.2%) had DM26 patients (38.2%) had HT diagnosis, 9 patients (13.2%) had chronic renal disease, 4 patients(5.9%) were diagnosed with SLE, and 8 (11.8%) had rheumatologic disease. Death among deaths (n = 14)1 patient (7,1%) who had cardiac exacerbation due to cardiac failure, lung(57.1%), 4 patients (28.6%) who had no death benefit and the otherThere were 1 patient (7.1%) who died due to causes. When lung-related causes were evaluated, 8 patientsCause (pulmonerenal syndrome and pulmonary infection) in 4 (50%), cause in 2 (25%)Pulmonary infection was seen in 2 other patients (25%). Because of the cardiac causeviiiwhy the cardiac arrhythmia in the deceased patient, the cause in the patient who died due to other reasonsI kolanjiosepsis. Of the 15 patients who initially entered HD, 5 (33.3%) were separated from HD and 10 (66.7%) were dependent on HD.Serum creatinine level in the last follow-up of patients separated from hemodialysis was median 3,09 (min-max: 1-5,4)mg / dl. 2 of 5 HD patients (40%) entered plasmapheresis, whereas 3 of 10 HD-dependent patients(30%) received plasmapheresis, initial hemodialysis withdrawal and dependentThe effect on survival was not statistically significant (p = 0.699). Hemodialysis at baselinethe mean survival time was 57.3 + 3.5 (50.4-64.3) months, while patients with HDmean survival time was 39.1 + 8.1 (23.3-54.9) months. Patients who were initially on hemodialysisThe survival time was shorter. The difference was statistically significant (p = 0.031). Not entering the plasmaand in 6 of 29 patients (20.7%) with ANCA positive, the ANCA titration level was 1/160 and above.This difference was statistically significant in patients with and without plasma (p = 0.027).Of the 13 patients who underwent plasmapheresis, 5 (38.5%) received RTX and 8 of 55 patients not receiving plasmapheresis14.5%) received RTX. Plazmafereze entrants received more RTX treatment. This difference is statistically significantwas found to be significant (p = 0.049). The mean survival time of patients who did not enter the plasma at baseline59.2 + 3.2 (53-65.5) months, the mean survival time of the patients entering the plasmapheresis was 27.7 + 9.2 (9.6-45.8)months. The survival time of the patients who entered the plasmapheresis was shorter. The difference was statistically significantFound (p = 0.000). Between the initial serum creatinine level between the dying and surviving patientsThe difference was statistically significant (p = 0.004). Of the 54 surviving patients, 9 (16.7%) initially underwent hemodialysis, while 14 patients with exitus had 6(42.9%) entered hemodialysis. Patients at baseline had more hemodialysis penetration,the difference was statistically significant (p = 0.035). Patients entering the plasma more oftenThe difference was statistically significant (p = 0.001). Do not take AZA treatmentWhen the effect on survival was evaluated, the difference between the deceased and the surviving patients was statisticallywere found to be significant (p = 0.013). When the factors determining mortality are examined; age (exp (B) 1.16), finalfollow-up creatinine (1.73), hemodialysis at the last follow-up (5.52), plasmapheresis (7.66) andthe use of oral KS was statistically insignificant in duration (0.87). Dialysis dependence2 factors were important as determinants; the presence of CRF at baseline (8.97) and serum creatininewas high (2.19). Conclusion: Serum creatinine levels at the time of admission and at the last follow-be a predictor. The effect of azathioprine treatment on survival in admission treatment was statistically significantWas significant (p = 0.013). Age, final follow-up creatinine level, hemodialysis in the last follow-up,entering the plazma is rapid progressive / cresentic, focal and diffuse proliferative glomerulonephritis diagnosedcan be used as an independent predictor of mortality in patients.