Yüksek debili gastrointestinal fistüllerin konservatif tedavisinde somatostatin analogu Octreotide`in etkisi (Prospektif çalışma)

Abstract

Günümüzde cerrahi teknikler, hasta bakımı, nutrisyonel destek ve antibiyoterapideki tüm gelişmelere rağmen gastrointestinal fistüllerde mortalite ve morbitide hala yüksektir. Konservatif tedavinin esasım oluşturan T.P.N.'un gastrointestinal fistüllerin konservatif tedavisindeki (%60-75 spontan kapanma) başarısı ve mortaliteyi %20 nin altına indirmiş olması yeterli görülmemektedir. Özellikle yüksek debili (>500ml/gün) gastrointestinal fîstüller de spontan kapanma oranlan %30-40'lara düşerken mortalite oranlan %40-50'lere çıkmaktadır. Dolayısıyla gastrointestinal fîstüller genel cerrahlar için hala önemli bir sorun olmayı sürdürmektedir. 1980'ler den itibaren konservatif tedaviye giren ve her geçen gün etkinliği artan somatostatin ve analoglan ile ilgili çalışmalar yoğunluk kazanmaktadır. Bu amaçla özellikle yüksek debili gastrointestinal fistüllerin konservatif tedavisinde somatostatin analogu Octreotide'in yeri ve etkinliği araştırılmaya çalışıldı. Çalışma Ocak 1995- Ocak 1999 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda prospektif olarak gerçekleştirildi. Çalışmaya kliniğimizde yada bölgemiz periferik hastanelerinde öpere edilip post-op bakım amacıyla sevkedilmiş yüksek debili gastrointestinal fîstül gelişen 41 hasta alınmıştır. Çalışma grubumuzdaki hastalarda gelişen fistüllerin tamamı postoperatif gelişen fistüllerdir. Çalışmaya katılan hastaların tamamında fîstül debileri 500ml/gün dür. Çalışmaya katılan tüm hastalara gastrointestinal fistülün başlamasını takiben konservatif tedavinin gereği olan standart uygulamalar yapılmıştır. Ayrıca bu hastaların primer cerrahi patolojileri ve uygulanan cerrahi prosedürler değerlendirilerek hastada konservatifmi kalınacağı yoksa yeni bir cerrahi prosedürünmü uygun olacağı tartışılmış ve konservatif kalınması uygun bulunan hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya alınan hastaların fîstül debilerinin yüksek olması nedeniyle, oral alan tüm hastaların oral alımları kesildi, ortalama 24 saatlik bir değerlendirmenin sonunda varsa sıvı elektrolit dengesizlikleri hızla düzeltilip, ardından Total Parenteral Nutrisyon(T.P.N.)başlandı 1995 yılından itibaren kliniğimizdeki özellikle yüksek debili gastrintestinal fistüllü hastaların konservatif tedavisinin önemli bir ayağım oluşturan somatostatin analogu Octreotide (Sandostatin® Novartıs Pharma Basel isviçre) (0.3mgr/gün) order edildi. Bölgemizin sosyoekonomik koşullan nedeniyle tüm hastalarımıza Octreotide başlayamadık ve hastalarımızı iki gruba ayırdık. Her iki çalışma grubunda da tedavi protokolüne uyulamayan erken dönem exitus olan, yada kısa sürede öpere edilen, fîstül kapanmasını olumsuz etkileyen faktörler tesbit53 edilen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Her iki grup, primer patoloji, fîstül debisi ve fistül karakteri olarak homojen oluşturulmaya çalışıldı Grup-1, 22 hasta (n:22), bu gruba yalnızca T.P.N. verildi 2. Grup 19 hasta (n:19) hasta, bu gruba T.P.N. 'a ilave olarak Somatostatin analogu Octreotide (Sandostatin® Novartıs Pharma Basel İsviçre) (0.3mgr/gün) başlandı. Octreotide hastalara günlük doz üç'e bölünerek 0.1 mgr 8 saat ara ile SC olarak karın duvarına uygulandı.. Fistülün spontan kapandığı hastalarda Octreotide, kapanmayı takip eden 24 saatin sonunda kesildi, T.P.N ise kapanmayı takip eden sürede hastanın nutrisyonel durumuda dikkate alınarak doz azaltılarak kesildi (Bazı hastalarda T.P.N.'a bir süre daha devam edildi). Grup-1 de 22 hastadan 7'sinde(%31.8) gastrointestinal fistül spontan kapanırken 12 hasta (%54.5)exitus oldu Grup-2 de 19 hastadan 1 l'inde(%57.8) gastrointestinal fistül spontan kapanırken, 5 (%26.31) hasta exirus oldu. İki grupta spontan kapanan ve exitus olan hastaların yaşları ve fistül debileri açısından karşılaştırılması sonucuda istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı(P>0.05). Grup-1 de 22 hastadan sadece 7 hastada fîstül spontan kapanmasına rağmen, grup-2 de 19 hastadan 11' inde fîstül spontan kapandı. Her iki grupta spontan kapanma oranları arasında istatitiksel fark saptanmadı(P>0.05). Yine her iki grup arasında kaybedilen hasta oranlan açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(P>0.05). T.P.N. verilen grup-1 de gastrointestinal fistülün spontan kapandığı 7 hastada ortalama kapanma süresi 33.14 ±10.63 gün (14-47 gün ) olarak bulundu. T.P.N.+Octreotide verilen grup-2 de fistülün spontan kapandığı 1 1 hastada ortalama spontan kapanma süresi 13.36±7.02 gün (5-28 gün) olarak bulundu. İki grup arasında spontan kapanma süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu(P<0.002). Grup-1 ve grup-2 de fistülün spontan kapandığı hastalarda fistül debisinin %50 azaldığı süre (Grup-1 de 19.28±9.06 gün, Grup-2 de 4.45±3.07gün ) ve fistül debisinin minimale indiği süre (Grup-1 de 26.57±11.07gün, Grup-2 de 9 ±2.1 gün) arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı(P<0.05 ve P<0.06). Sonuç olarak çalışmamızda Somatostatin analogu Octreotide' in yüksek debili gastrointestinal fistüllerin spontan kapanma oranlarında istatistiksel olarak anlamlı sayılabilecek artışlar sağlayamamasına karşılık, (çalışma gruplarının sayısal olarak geniş olmaması nedeniyle) spontan kapanma sürelerinde ve bu hastaların hastanede kalış sürelerinde T.P.N.'a göre istatistiksel olarakda anlamlı değişikliklere neden olduğu görüldü.