Kliniğimizin 3.5 yıllık eklampsi olgularının değerlendirilmesi

Abstract

SONUÇ VE ÖZET Eklampsi hala; dünya çapında maternal mortaliteye yol açan ve başlıca maternal morbidite sebeblerinden birini oluşturan; akut, hayatı tehdit edici bir komplikasyondur. Komplike vakalar ve yanlış yönlendirilen hastaların çoğu intraserebral kanama, pulmoner ödem, hepatik ve solunum yetmezliği sonucu ölümle sonlanmaktadır. Hastalarda konvulzuyon gelişmeden önce çeşitli prodromal bulgular ortaya çıkabilmektedir. Bu bulgular; ciddi, ağır, uzun süre devam edebilen baş ağrısı, görme bulanıklığı, fotofobi, irritabilite, geçici mental değişiklik, epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı, bulantı- kusma olabilmektedir Prodromal bulgular özellikle belirgin hipertansiyonun olmadığı vakalarda rutin antenatal muayene esnasında gözden kaçabilmektedir Bu nedenle tüm sağlık elemanlarının bu çeşit konvulzuyon öncüsü bulgular hakkında daha uyanık olması gerekmektedir. Prodromal bulguları olan hastalara önerilecek klinik yaklaşım; preeklampsi tanısı ile hastaneye yatırılarak; tam bir klinik değerlendirmeden geçirilmesini sağlamak olmalıdır. Intravenöz magnezyum sülfat tedavisi yaparken her zaman ortadaki risklerin bir trajediye dönüşmesi mümkündür. Bu nedenle Intravenöz magnezyum sülfat alan hastaların yakından ve devamlı olarak izlenmesi gerekmektedir. Solunum yetmezliği geliştiği zaman ise acil entübasyon ve mekanik ventilasyon hayat kurtarıcıdır. Aksi durumda anoksi ve kardiyak arrest ölüm ile sonlanacakdır Gebeliğin eklampsi ile komplike olması; kötü maternal ve perinatal sonuçları beraberinde getirmektedir. Tüm preeklamptik ve eklamptik hastaların hastaların doğum eylemi boyunca ve postpartum dönemde yakından takip edilmesi gerekliliği; ortaya çıkan komplikasyonların ağırlığı nedeni ile gayet açık olarak görünmektedir. 48Bir çok doğum ünitesinin; eklampsi yönetimi hakkında tecrübesi ya hiç yoktur, yada çok azdır. Sonuçda bir çok hekim özellikle komplike olan hastalarını tersiyer merkezlere refere etmektedir. Burada birincil sağlık hizmeti veren sağlık kuruluşlarına veya şahıslara önerilecek olan noktalar şöyle sıralanabilir : 1-Hastayı refere eden hekimin, transport öncesi ilgili perinatal merkez ile temasa geçmesi 2-Hastanın kan basıncının ve konvülzüyonlarının kontrol altına alınması 3-Tıbbi personel (doktor veya hemşire) eşiliğinde ambulans ile hastanın şevkinin sağlanmasıdır. Özetle : Eklamptik hastalarda maternal mortalite ve morbidite başlıca komplike vakalar ile birliktelik göstermektedir. Obstetrik ve prenatal yoğun bakım tekniklerinde ilerleme ile maternal ve perinatal sonuçlarda oldukça önemli derecede iyileşme sağlanmıştır. Komplike olan vakaların tersiyer merkezlere refere edilmesi; tecrübeli ekipler ile tıbbi bakımın sağlanması maternal sonuçlarda önemli iyileşme sağlamaktadır. Ağır preeklampsi ve eklampsi ile komplike hale gelen gebelikler : kardiyovaskuler, renal, hepatik, hematolojik ve merkezi sinir sistemini kapsayan multiple organ sistemlerinin fonksiyonel bozukluğu ile karakterizedir. Bunlara ilave olarak bu gebeliklerde ablasyo plasenta, fetal ölüm, DIC, HELLP, pulmoner ödem, masif transfuzyon gerektiren post partum kanama ve sepsis gibi çok sayıda komplikasyonun gelişmesi de çok sık olarak görülmektedir. Sonuç olarak ortaya çıkan değişiklikler bu hastaları Akut Böbrek Yetmezliğinin (ABY) artmış riski ile karşı karşıya getirmektedir. Bu hastaların yakın klinik takibinin önemi tam olarak kavranamadığı zaman; doğum esnasında veya post partum dönemde ağır komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Buradan ortaya çıkan bir başka sonuç da; bu hastaların yoğun bakım merkezlerinin olduğu tersiyer merkezlere nakledilmesinin önemidir. Bunun yanında ; özellikle eklamptik hastalarda İKK çok önemli, beklide en ciddi ve korkulan komplikasyondur. İKK çok yüksek maternal morbidite ve mortalite ile birliktedir. Ayrıca bu olgularda perinatal morbidite ve mortalite de yüksek seyretmektedir. 49Tüm bu bulgular; hastaların değerlendirilmesinde; ablasyo plasenta ve aşırı kanamaların öneminin tam olarak kavranması gerektiğine dikkatleri çekmektedir. Sonuçda bu çeşit obstetrik komplikasyonların; akut böbrek yetmezliği etyolojisinde oldukça önemli bir rol oynadığı açık olarak görülmektedir. Pulmoner ödem; preeklampsi ve eklampsilerin nadir görülen bir komplikasyonudur. Pulmoner ödemin görülmesi genellikle yüksek perinatal ve maternal, morbidite ve mortalite hızlarını beraberinde getirir. Pulmoner ödem patogenezinde bir çok etyolojik faktör öne sürülmüştür. Pulmoner ödemli hastaların kardiyovaskuler ve hemodinamik bulgularının özetlendiği yayınlarda Swan-Ganz kateteri ile invazif hemodinamik monitorizasyon; tanı ve klinik yönetim esnasında önerilmektedir Ağır preeklampsili hastalar kardiyovaskuler, renal, hepatik ve santral sinir sistemi gibi bir çok organ sisteminde fonksiyonel bozukluk ile karakterizedir. Hastalarda generalize arterioler vasospazm vardır. Bu durum sistemik vaskuler dirençde artma; plasma hacminde azalma ve sol ventrikül atım hacminde artış ile karakterizedir. Ayrıca renal fonksiyonlar da bu hastalarda yetersizdir. Albumin düşer, endotel hasarı sonucu kapiller permeabilite artar; sonuçda bu değişiklikler pulmoner ödem gelişimine predispozisyon yaratır. Bununla birlikte hastaların çoğu gençdir ve sağlık durumları iyidir. Pulmoner ödem; medikal, cerrahi ve obstetrik komplikasyonların olmadığı iyi yönetilmiş ağır preeklampsili ve eklampsili hastalar arasında çok nadir olarak görülür. Pulmoner ödem sıklığı; altta yatan kronik hipertansiyon varlığı, maternal yaş ve pariteden etkilenmektedir. Pulmoner ödemin görüldüğü hastalar ise yüksek oranda maternal morbiditeve mortalite ile birliktelik gösterir. Çeşitli araştırmacılarında önerdiği gibi; uzun süre devam eden oligüri varlığında, yoğun sıvı tedavisi ihtiyacı gösteren ve sodyum nitroprussid gibi güçlü antihipertansif ilaçların kullanılması ihtiyacı gösteren komplike eklampsi vakalarında Swan-Ganz kateteri ile invazif hemodinamik monitorizasyon tüm yazarlar tarafından da önerilmektedir. 50