Hepatorenal sendrom: Dekompanse sirozlu üremik hastalarda sıklık, klinik özellikler, prediktif faktörler ve prognoz

Abstract

ÖZET HEPATORENAL SENDROM: DEKOMPANSE SİROZLU ÜREMİK HASTALARDA SIKLIK, KLİNİK ÖZELLİKLER, PREDİKTİF FAKTÖRLER VE PROGNOZ AMAÇ: Bu prospektif çalışmada asitli sirozu olan üremik hastalarda, hepatorenal sendromun gelişim riski, sıklığı, biyokimyasal ve klinik özellikleriyle birlikte, hepatorenal sendrom için presipitan ve temel prediktif faktörlerin araştırılması amaçlandı. Ayrıca tüm üremik hastaların sağ kalım analizi yapılarak bu hastalarda prognostik özelliklerin araştırılması amaçlandı. HASTA VE YÖNTEM: Çalışmaya, kliniğimize çeşitli nedenlerle yatırılan dekompanse sirozu ve kan üre değeri normalin üzerinde olan ve böbrek ultrasonografısinde anlamlı patoloji saptanamayan 26 hasta alındı. Tüm hastalar Uluslararası Asit Klübünün tanı kriterlerine göre hepatorenal sendromu olan ve olmayan olmak üzere 2 gruba ayrıldı. İlk yatış anında saptanan 59 değişken ve son takipler sırasında saptanan 8 değişken hepatorenal sendromun olası prediktörleri olarak incelendi (Multivariate forward step-wise conditional lojistik regresyon analizi). Ayrıca hepatorenal sendromu olan ve olmayan hastalar 65 değişken açısından karşılaştırılıp (Mann- Whitney U ve Ki-kare testi) sağ kalım analizi yapıldı (Kaplan-Meier metodu). Hastalar çalışmaya alındıktan sonraki ilk 3 ay içinde ayda bir, daha sonrada 3 aylık aralıklarla takip edildi. Hastalar medyan 15.5 gün (4.5-365) süre takip edildi. BULGULAR: Çalışmaya alman 26 hastanın ll'i hepatorenal sendrom olan, 15'i de hepatorenal sendromu olmayan hastalardan oluşmaktaydı. Tüm hastaların ortalama yaşları 53.35Ü3.04 yıl, kadın/erkek oranı 6/20 idi. Hepatorenal sendromu olan ve olmayan hastaların yaşı ise sırasıyla, 56.82Ü0.01 vs 50.80±14.69 yıldı (p=0.357). Hepatorenal sendrom 11 hastanın 8'inde tip- 1, 3 'ünde de tip-2 olarak saptandı. İnisiyal kreatinin klirensi ve plazma renin aktivitesinin hepatorenal sendrom gelişiminde prediktif değere sahip olduğu saptandı. Hepatorenal sendrom olan ve olmayan hastalar arasında ise ilk tanı anındaki kreatinin klirensi (27.38±23.28 mL/dk vs 59.38±43.26 mL/dk, p=0.048), idrar osmolalitesi (860.00± 164.65mosmol/kg vs 672.00±220.75 mosmol/kg, p=0.041), serum globulin konsantrasyonu (4.65Ü.06 vs 3.72±0.85, p=0.009) ve takip süresi sonunda bakılan serum üre değeri (193.95±74.540 mg/dL vs 78.65 ± 48.30 mg/dL, p<0.001), serum kreatinin değeri (3.65±2.05 mg/dL vs 1.00±0.24 mg/dL, pO.001) ve kreatinin klirensi (16.88 ±10.41 mL/dk vs 72.94±29.98 mL/dk, p=0.009) açısından istatiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü. En sık rastlanan presipitan faktörlerin üst gastrointestinal kanama ve bakteriyel infeksiyon olduğu saptandı. Mortalite oranı hepatorenal sendromlu hastalarda %100 (11/11) iken hepatorenal sendrom olmayan hastalarda ise %67 (10/15) olarak bulundu (p=0.0217). Üremi tanısından sonraki ortalama yaşam süresi hepatorenal sendromlu hastalarda 28.14±40.93 gün, hepatorenal sendromu olmayan hastalarda ise 112.00±125.52 gün idi. Etyolojide alkol kullanımı sadece hepatorenal sendromlu bir hastada mevcuttu. Kronik hepatit B ve D virüs infeksiyonu en sık saptanan etyolojik faktörlerdi. SONUÇ: Hepatorenal sendromlu hastalarda daha yüksek serum globulin düzeyinin olması ve bakteriyel infeksiyonların presipitan faktörler içerisinde olmasından dolayı sirozlu hastalarda infeksiyonlara karşı etkin mücadele yapılması gerekmektedir. Hepatorenal sendrom gelişiminde temel prediktif faktör olarak kreatinin klirensi ve plazma renin aktivitesinin saptanması sirotik hastaların takibi yönünden önemlidir. Bu çalışma, hepatorenal sendromda anlamlı derecede yüksek saptanan idrar osmolalitesinin tanısal değeri üzerinde daha detaylı çalışmalar yapılması gerekliliğini göstermiştir. Hepatorenal sendrom progresif bir seyir izleyen, ciddi mortalite oranına sahip klinik bir tablodur ve transplantasyon en iyi tedavi seçeneğidir.

SUMMARY A PROSPECTIVE ANALYSIS OF HEPATORENAL SYNDROME: FREQUENCY, CLINICAL COURSE, PREDICTIVE FACTORS AND PROGNOSIS IN UREMIC PATIENTS WITH DECOMPANSATED LIVER CIRRHOSIS AIM: The objective of this prospective study was to investigate the risk, frequency, clinical course, biochemical and metabolic characteristics of hepatorenal syndrome in uremic patients with decompansated liver cirrhosis as well as to investigate the precipitating and key predictive factors for hepatorenal syndrome. In addition, the study examined the prognostic features in uremic patients with cirrhosis through the survival analysis. PATIENTS AND METHODS: We investigated 26 patients with decompansated liver cirrhosis (who have uremia levels of higher than the upper limit of normal and no detection of pathology in kidney ultrasonography), who were admitted to our clinic for a variety of reasons. All patients were divided into two groups, with or without hepatorenal syndrome regarding to the criteria of the International Ascites Club. 59 variables obtained at the admittance and 8 variables recorded during the last checkup were analyzed as the possible predictive factors of hepatorenal syndrome through the application of Multivariate forward step-wise conditional logistic regression analysis. Further, Mann- Whitney U and Chi-Square tests were conducted to compare 65 variables in patients with and without hepatorenal syndrome and Kaplan-Meier method was employed to analyze the survival rate. Patients were followed once a month during the first three months and then once every three months. The median follow-up was 15.5 days (4.5-365). RESULTS: Of 26 patients in the study 11 patients had hepatorenal syndrome and 15 did not have hepatorenal syndrome. The mean age of all patients was 53.35±13.04 years and the female to male ratio was 6/20. The mean age of patients with hepatorenal syndrome and patients with non-hepatorenal syndrome was 56.82±10.01 and 50.80±14.69 years,respectively (p=0.357). Of 11 patients with hepatorenal syndrome, 8 of them had type 1 and 3 of other had type 2 hepatorenal syndrome. Creatinine clearence and plasma renine activity were found as the predictive factors in hepatorenal syndrome development. The results indicated statistical significant difference between the patients with and without hepatorenal syndrome in comparision of creatinine clearance (27.38±23.28 mL/min`vs 59.38±43.26 mL/min, p=0.048), urine osmolality (860.00±1 64.65 mosmol/kg vs 672.00±220.75 mosmol/kg, p= 0.041), serum globuline concentration (4.65Ü.06 vs 3.72±0.85, p=0.009) at the first diagnosis and serum urea value (193.95±74.540 mg/dL vs 78.65 ± 48.30 mg/dL, p<0.001), serum creatinine value (3.65±2.05 mg/dL vs 1.00±0.24 mg/dL, p<0.001) and creatinine clearance (16.88 ±10.41 mL/min vs 72.94±29.98 mL/min, p=0.009) at the last checkup. Bacterial infection and upper gastrointestinal bleeding were found as the most common predictive factors in hepatorenal syndrome. The mortality rate was recorded 1 00% (11/11) in patients with hepatorenal syndrome, whereas 67% (10/15) in patients with non- hepatorenal syndrome (p=0.0217). The mean survival was 28.14±40.93 days in patients with hepatorenal syndrome while 112.00±125.52 days in patients with non-hepatorenal syndrome. Etiology indicated alcohol usage in only one patient with hepatorenal syndrome. Chronic hepatitis B and D virus infections were the most common found etiologic factors. CONCLUSION: An effective treatment is required against infections in patients with cirrhosis as higher serum globuline level was found in patients with hepatorenal syndrome and bacterial infection was found as the predictive factors of hepatorenal syndrome. The findings of creatine clearance and plasma renin activity as key predictive factors in the development of hepatorenal syndrome are crucial in the follow up of cirrhotic patients. This study indicates the necessity of further detailed studies on the diagnostic value of urine osmolality, which was found significantly high in hepatorenal syndrome. Hepatorenalsyndrome has a progressive clinical course with a serious mortality rate and transplantation is the best treatment choice.