Orta etkili nöromüsküler blokerlerin tek doz kullanımı sonrası uyanma odasınada rezidüel paralizinin değerlendirilmesi

Abstract

Ameliyat sonrası değerlendirmelerde klasik klinik iyileşme parametrelerinin yanı sıra, periferik sinir stimülatörleri ile yapılan ölçümlerde dörtlü uyaran yanıtının (Train Of Four, TOF) oranının (T4/T1) 0,70'den büyük olması sinir kas bloğunun ortadan kalktığının göstergesi olduğu bildirilmiştir. Ancak son yıllarda bu alt sınırın yetersiz olduğunu iddia eden pek çok çalışmalar yapılmıştır. Çalışmamızda; orta etkili nondepolarizan nöromusküler blokerlerin tek doz (entübasyon dozu) kullanımı sonrası operasyon bitiminde uyanma odasına alınan olgularda, rezidüel paralizi insidansını araştırmayı ve TOF oranı (TOF ratio –TOFR) 0,7 altı ile 0,90 altı olan olgularda rezidüel paralizi insidansını karşılaştırmak amaçlandı.ASA I-II grubu yaşları 18 ile 68 arasında değişmekte olan, 49'u kadın (% 54,4) ve 41'i erkek (% 45,6) olmak üzere toplam 90 olgu çalışmaya dâhil edildi. Ameliyat masasına alınan olguların hemodinamileri, Oksijen saturasyonları (sPO2) ve başparmağın 5cm kadar proksimaline yerleştirilen ısı probu ile ölçülen periferik ısı değerleri kaydedildi. Diğer kola yerleştirilen TOF wacth cihazı ile noninvaziv olarak hastanın akseleromyogafik monitörizasyonu sağlandı. Olgular 0,03mg/kg midozolam ve 1–2 mcg/kg fentanil ile premedike edildi. Hastaya uygun anestezi indüksiyonu yapıldı. Kirpik refleksi kaybolduktan sonra Single Twich (ST) ile TOF watch kalibrasyonu sağlanarak nöromusküler bloker uygulandı; 0.1mg/kg vekuronyum, 0.6mg/kg rokuronyum, 0,5mg/kg atrakuryum. ST'in %95 kaybolması veya TOF'un en az 3 vurusunun kaybolması beklenerek hasta entübe edildi. Anestezi idamesine %1–2 Sevorane, %50-50 N2O-O2 konsantrasyonları ile devam edildi. Olguların hemodinamik parametreleri, kalp atım hızı (KAH), Oksijen saturasyonları (sPO2), periferik ısı değerleri ve peroperatif end tidal CO2 basıncı (ETCO2) parametreleri hasta uyanma odasına alınıncaya kadar monitörize edilerek kaydedildi. ETCO2 30–35mmHg değerleri arasında tutulmaya çalışıldı. TOF'a 3 yanıt alınması olgunun ek doz zamanının geldiğini gösterdi. Ek doz kullanımı kaydedildi. Operasyon bitiminde olgular dekürarize edilmeden kliniği izlenerek, yeterli spontan solunumla ekstübe edilidi. Operasyon bitiminde yeterli klinik derlenme sağlanamayan hastalara (balona yansıyan yetersiz tidal volüm gibi) uygun dozlarda neostigmin ve atropin uygulandı.Derlenme odasına alınan olgunun akseleromiyografik monitörizasyonuna devam edilerek rezidüel paralizi varlığı araştırıldı. Aynı zamanda hastanın yutkunabilme, dilini çıkarabilme, el sıkabilme, başını 5 saniye süreyle yukarıda tutabilme ve öksürebilme durumları da tespit edilip kaydedildi. TOF oranı ölçülerek kaydedildi. Eğer hastada ölçülen TOF oranı<0,70 ise uygun dozda neostigmin ve atropin verildi.Çalışmamızda 62 olgunun 20'sinde (% 32,3) klinik iyileşme subjektif bulguları zayıf bulunurken, TOF oranı<0,70 olan 12 olgunun 10'unda (%83,3), TOF oranı<0,90 olan 32 olgunun 16'ında (%50) ve TOF oranı 0,90'nın üzerinde olan 29 hastanın 4'ünde (%13,8) klinik iyileşmenin zayıf olduğu belirlenmiştir. Klinik olarak iyileştiği kabul edilen 42 olgunun 2'sinde (%4,46) TOF oranı<0,70, 16'sında (%38,1) TOF oranı<0,90 olduğu saptanmıştır. Anestezilerinde vekuronyum (grup I) kullanılan 23 olgunun 4'ünde (% 17,4), rokuronyum kullanılan (grup II) 22 olgunun 4'ünde (%18,2), atrakuryum (grup III) kullanılan 17 olgunun 2'sinde (%11,8) TOF oranı<0,70 bulunurken, vekuronyum (grup I) kullanılan 23 olgunun 5'inde (%21,7), rokuronyum kullanılan (grup II) 22 olgunun hiçbirinde (%0), atrakuryum (grup III) kullanılan 17 olgunun 6'sında (%35,2) TOF oranı<0,90 bulunmuştur. Klinik iyileşme subjektif bulguları yetersiz bulunan bu hastalarda yutkunabilme, dil çkarabilme, el sıkabilme ve başını kaldırabilme kriterleri TOF oranı <0,70 ile TOF oranı >0,90 olan hastalarda anlamlı olarak farklı bulunmuştur.Öksürebilme kriteri TOF oranı <0,70 ile TOF oranı >0,90 olan hastalarda anlamlı olarak farklı bulunmamıştır. Hastaların uyanma odasında rezidüel bloğu değerlendirmek için kullanılan bu subjektif iyileşme kriterleri ile TOF oranının korele olduğu görülmüştür. TOF oranı >0,90 olan olgulardan yalnızca 4'ünde klinik değerlendirmede yetersizlik saptanmış ve bu değerin TOF iyileşme alt sınırı olarak belirlenmesinin daha güvenilir olacağı düşünülmüştür. Postoperatuar iyileşme değerlendirmeleri yapılırken, tek başına klinik kriterlerin kullanılması durumunda tam olarak iyileştiği kabul edilen olgularda bile %30,3 oranında rezidüel kürarizasyonun olabileceği, bu nedenle değerlendirmede TOF yanıtının da birlikte kullanılmasının rezidünün saptanmasında çok önemli bir kriter olduğu, bunun içinde TOF oranı <0,70 yerine TOF oranı <0,90 değerinin kullanılmasının daha güvenli olacağı sonucuna varılmıştır.

In the postoperative evaluation as well as the classic clinical improvement parameters, peripheral nerve stimulator with measurements made in Train Of Four (TOF) Ratio (T4 / T1) is greater than 0.70 has been reported that neuromuscular indicating that eliminated the block. However, a number of studies published in recent years claimed that the lower limit is inadequate. In our study; we aimed to determine the incidence of residual paralysis and to compare the incidence of residual paralysis of TOF ratio (TOF ratio is -TOFR) < 0.7 and < 0.9 in the patients who received a single dose of intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocker (intubation dose) in the recovery room.The patients ASA I-II, aged 18- 68, female (49-54.4%) and men (41-45.6%), in total 90 patients were included in the study. The patients who received the operating table hemodynamics paramaters, Oxygen saturation (SpO2) and peripheral temperatures (measured by heat probe placed in the as 5cm of proximal of thumb) were recorded. The patientes were monitored by acceleromyographic TOF wacth device whice was placed on the other arm. Cases 0,03mg / kg of midazolam and 1-2 mcg / kg were premedicated with fentanyl. The patient underwent proper anesthesia induction. After the loss of eyelash reflex, Single twich (ST) TOF watch calibration was performed; and 0.1 mg / kg vecuronium, 0.6mg / kg rocuronium, 0.5 mg / kg of atracurium was given. The patients were intubated after disappearance of ST 95% or at least disappearance of 3 TOF twich . Anesthesia was maintained with the 1-2% sevorane, 50-50% N2O-O2 concentrations. Hemodynamic parameters of the patients ( heart rate (HR), oxygen saturation (SpO2), peripheral temperatures and perioperative end tidal CO2 (ETCO2) parameters) were monitored and recorded until the recovery room. We tried to keep 30-35mmhg between ETCO2 value. On the TOF 3 twiches, additional dose was administered. Additional doses are recorded. At the end of the operation, patients were extubated after adequate spontaneous respiration was observed. At the end of the operation, If the patients has not sufficient clinical recovery (such as balloons reflected inadequate tidal volume), neostigmine and atropine were administered in adequate doses.Patients were monitored by acceleromyographic in the recovery room. At the same time, the patient's ability to swallow, to remove the tongue, shake hands, head up for 5 seconds and coughing were recorded. TOF ratio was measured and recorded. If TOF ratio <0.70, the appropriate doses of neostigmine and atropine was administered.In our study, 62 patients, 20 (32.3%) the subjective clinical signs of recovery was weak; 10 /12 (83.3%) patients TOF ratio <0.70, 16 /32 (50%) patients TOF ratio <0.90 and 4/29 patients (13.8%) TOF ratio > 0,90 the subjective clinical signs of recovery was weak. 42 patients, clinically recovered, 2 %(4.46%) TOF ratio <0.70 and 16 (38.1%) TOF ratio was <0.90. Respectively TOF oranı<0,70 was; 4 /23 (17.4%) patients vecuronium was given (group I), 4/ 22 (18.2%) patients rocuronium was given (group II), 2/ 17 (%11,8) patients atracurium (group III) was given and respectively TOF ratio <0.90 was; 5 /23 (21.7%) patients vecuronium (group I) was given, -/22 (0%) patients rocuronium (group II) was given, (group III) used in 6 / 17 (35.2%) patients atracurium was given. TOF ratio <0.70 and TOF ratio> 0.90 were significantly different in patients who have insufficient subjective clinical recovery criteria such as able to swallow, eject the tongue, shake hands and lift his head.There is no significantly difference TOF ratio <0.70and TOF ratio> 0.90 in patients who is able to cough. The subjective clinical signs of recovery criterias to evaluate the recovery room residual block were correlate with TOF ratio. There was the insufficiant clinical recovery only 4 of total patients who has TOF ratio> 0.90 and determining the lower limit of the value of the TOF recovery is thought to be more reliable. In while Postoperative assessments, if used only subjective clinical signs of recovery criterias there will be residual curarization in 30.3% of accepted cilinicaly recovered patients, therefore It is very important in determining the residual block to use together clinical signs of subjective to recovery and TOF respons. Also it was concluded that it would be safer result of the use value of TOF ratio <90, instead of TOF ratio < 70.