Hafif ve orta şiddetteki KOAH hastalarında uzun etkili beta-2 agonistlerden formoterolün kardiak etkileri

Abstract

ÖZET KOAH'da astım gibi hava yolu obstrüksiyonu ile karakterizedir ve her ikisinde de kronik persistant bir inflamatuar proçes vardır. Yapılan araştırmalar ile klinik tanısı KOAH olan hastaların %30'da hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olduğu ve bronşlardaki tıkanıklığın reversibilitesi temel alınarak KOAH ve astımın birbirinden ayırt edilemeyeceği gösterilmiştir. KOAH'ta reversibilitenin derecesine bağlı olarak bronkodilatatörlere yanıtla oluşan akım hızlarındaki değişimler astıma göre daha azdır. Ancak KOAH'ta bronkodilatatör tedavi ile spirometrik ölçümlerde belirgin bir değişiklik gözlenmeksizin sübjektif semptomlarda düzelme ve maksimum egzersiz kapasitesinde artışlar saptanabilir. KOAH'ta sınırlı reversibiliteye karşın tedavide bronkodilatatör ilaçların kullanımı esastır. KOAH'a bağlı solunum yetmezliği olan hastalarda kardiak aritmiler mutattır. Bu hastalarda birçok neden aritmojenik olabilir. Bunlar; hipoksemi, hiperkapni, asit-baz dengesizliği ve &2-agonist kullanımıdır. B2-agonistlerle yapılan tedavilerde kardiak yan etkilerin gözlendiği birçok raporda yer almıştır. Daha önceden kardiyak aritmisi ve hipoksemisi (PaO2<60 mmHg) olan hastalarda Cazzola ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada Hotter gözleminde 24 ugr formoterol uygulanmasından sonra nabız artışlarının 12 ugr formoterol ve 50 ugr salmeterole oranla sıklaştığı, 24 ugr formoterol uygulaması sonrası supraventriküler ve ventriküler prematüre nabız artışlarının sıklaştığı gözlendi. 24 ugr formoterol plasebo ile karşılaştırıldığında 9 saat boyunca plazmada potasyum miktarının önemli oranda azalmasına sebep oldu. Bu çalışmada daha önce kardiyak aritmi ve hipoksemi hastalığı görülen KOAH hastalarında uzun etkili B-agonistlerde formoterolün kalp üzerine etkisi dikkate alındığında 12 ugr formoterol ve 50 ugr salmeterolün 24 ugr formoterolden daha yüksek güvenirlik profili sağladığı anlaşıldı (94). B-agonistlerin kronotropik ve elektrofizyolojik etkilerini hipoksemi arttırır. Ciddi hipoksemi (%9002 satürasyonu) fenoterolün neden olduğu QTc uzamasını belirginleştirebilir (91). 58B-agonistler erken evrede akciğerde az ventile olan alanların kan akımını arttırarak Pa02'de düşüşe ve ventilasyon/perfüzyon dengesizliğinde artışa neden olurlar (92, 93). Başlangıçta PaO2<60 mmHg ise B-agonist uygulaması Pa02'de düşüşe neden olarak önemli sonuçlar yaratabilir. Sonuç olarak 6-agonistler KOAH'lı hastalarda tamamen güvenilir olarak düşünülmemelidir (94). Bizde çalışmamızda ATS kriterlerine göre KOAH tanısı konulan ancak daha önceden herhangi bir kalp rahatsızlığı ve aritmi yapabilecek başka bir hastalığı ve ciddi hipoksemisi olmayan (PaO2£60 mmHg), FEVTIeri>50%'deki KOAH hastalarında formoterolün kardiyak açıdan yan etkilerini araştırmak için 24-stabil KOAH hastasını çalışmaya aldık. Çalışmadan bir hafta önce tüm oral bronkodilatatör ilaçlar kesildi. Kısa etkili inhaler bronkodilatatör ilaçlar en az 12 saat önce, uzun etkili inhaler bronkodilatatör ilaçlar ise en az 24 saat önce kesildi. Hastaların hiçbirisine tüm çalışma esnasında solunumu rahatlatmak için kurtarıcı tedavi verilmedi. Hastalar hastaneye yatırılarak gözlem altına alındı. Her hastaya çalışmaya başlamadan önce solunum fonksiyon testi yapıldı. Hastaya 3 gün boyunca; sırasıyla 1. gün plasebo formoterol, 2. gün 12 ugr inhaler formoterol ve 3. gün 2x1 dozunda toplam 24 ugr inhaler formoterol uygulandı. Hastalara birinci günden başlamak kaydıyla her gün arter kan gazı analizi yapıldı. Ayrıca hastalara bu üç gün boyunca her gün için ayrı olmak üzere ilaç uygulandıktan sonra hemen 24 saatlik ritim holter takibi yapıldı. Bu 3 gün boyunca elde edilen holter EKG kayıtlarının sonuçlan kendi aralarında kıyaslandı. Hastalara yine birinci günün başında, birinci günün sonunda, ikinci günün sonunda ve üçüncü günün sonunda olmak üzere Na+ ve K+ takibi yapıldı. Çalışma sonunda 12 ve 24 ugr inhaler formoterolün, plaseboya göre kıyaslandığında doz artışına bağlı olarak serum potasyum düzeyinde anlamlı derecede azalma yapmasına rağmen, plaseboya göre; 12 ugr formoterol ile 24 ugr formoterol kıyaslandığında her iki dozda da atrial erken atım ve total aritmi sayısında (atrial erken atım + ventriküler erken atım) anlamlı bir değişiklik yapmazken ventriküler erken atım sayısında anlamlı derecede azalma tespit edildi. 59Plasebo verildiği güne göre 12 pgr formoterol verildiği gün Pa02'de anlamlı değişiklik olmazken, plasebo verildiği güne göre 24 pgr formoterol verildiği gün Pa02 düzeyinde anlamlı bir düşme olmuştur. Yine 24 pgr formoterol verildiği gün 12 pgr formoterol verildiği güne göre Pa02 düzeyinde anlamlı bir düşme oldu (p>0,05). Ancak 24 ugr formoterol verildikten sonra 12 pgr formoterol verildiği güne kıyasla ventriküler erken atım, atrial erken atım ve toplam aritmi sayısında istatistiksel açıdan anlamlı bir değişme olmamıştır (P>0,05). 24 pgr formoterol verildikten sonra 12 pgr formoterol verilmesine göre serum K+ düzeyinde istatistiksel açıdan anlamlı derecede düşme olmasına rağmen aritmi sayısında anlamlı bir değişiklik yapmamıştır. Bulduğumuz sonuca göre hafif ve orta şiddetteki, ciddi hipoksemisi olmayan, kardiyak açıdan stabil KOAH hastalarında 12 pgr ile 24 pgr formoterol kullanımının istatistiksel açıdan serum K* düzeyini doza bağlı olarak azaltmalarına karşın, kardiyak aritmileri arttırmadığını tespit ettik. Aksine ventriküler aritmi sayısında plaseboya kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı bir azalma tespit edildi. Bu bulgularımız ışığında hafif ve orta şiddetteki, ağır hipoksemisi olmayan, kardiak açıdan stabil KOAH hastalarında 12 pgr formoterol ile 24 pgr formoterolün,doza bağımlı olarak serum potasyum düzeyinde anlamlı düşmeye neden olmasına rağmen kardiyak açıdan güvenilir olduğunu düşünmekteyiz. 60