Diyabetik hastalarda sessiz myokardiyal iskemi sıklığının saptanmasında egzersiz elektrokardiyogram ve talyumlu myokard perfüzyon sintigrafisinin karşılaştırılması

Abstract

DM'un ateroskleroza bağlı olarak gelişen ve önde gelen kronik makrovaskülerkomplikasyonu olan koroner arter hastalığı, DM'un ve DM sonucu ölümlerin temelsebebidir. KAH riski, normal nüfusla karşılaştırıldığında DM hastalarında daha fazlagörülmektedir. Dahası KAH'nın prognozu, DM olmayanlara nazaran diyabetiklerdedaha kötüdür ve MI süreci diyabetiklerde kısa ve uzun dönemde daha yüksek ölümoranı doğurduğu için daha ciddidir. Bu nedenle SMI'nin erken tanısı hastalarınprognozu açısından çok önemlidir. Tip II DM'ta SMI sıklığı, normal populasyona göredaha fazladır. Bu vakalarda diyabetik kardiyonöropati nedeniyle göğüs ağrısıalgılanamamaktadır.Daha öncesinde bilinen bir koroner arter hastalığı bulunmayan; efor veyaistirahat dispnesi, nefes darlığı tanımlamayan 97 diyabetik hasta çalışmaya dahiledildi. Hastalar İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliniği'nden takipedilen hastalardı. Hastaların 33'ü erkek, 64'ü kadındı; yaşları 38 ile 73 arasındaydı.Yaş ortalaması efor gurubunda 53,61±7,86 , talyum gurubunda 57,13±8,09 idi.Hastaların rastgele seçilen 44'üne eforlu EKG (treadmill test), 53'üne talyumlumyokard perfüzyon sintigrafisi yapıldı.Çalışmamızın amacı; diyabetik hastalarda SMI saptanmasında iki testinetkinliğini değerlendirmek ve birbiriyle kıyaslama yapmaktı. Efor testi uygulanan 44hastanın 4'ünde, talyum sintigrafisi yapılan 53 hastanın 7'sinde test sonucu pozitifolarak bulundu. Test sonuçları pozitif olan vakalara SMI'nin doğrulanması içinkoroner anjiografi yapıldı. Koroner anjiografide KAH kriteri olarak herhangi bir koronerarterde %40 ve üzeri darlık saptaması koşulu benimsendi. Efor testi pozitif 4 hastanın2'sinde, talyum sintigrafisi pozitif 7 hastanın 6'sında koroner anjiografi SMI ile uyumluolarak saptandı. Koroner anjiografi neticesinde efor testi pozitif 1 hastaya stent, 1hastaya CABG; talyum testi pozitif olan 1 hastaya stent, 2 hastaya PTCA ve stent, 3hastaya CABG uygulandı. Efor testi pozitif olan 2, talyum testi pozitif olan 1 hastayamedikal tedavi önerildi. Buna göre çalışmamızda noninvaziv testlerle (efor ve talyum)saptanan SMI sıklığı sırasıyla; efor testi yapılan grupta %9,1 , talyum sintigrafisiyapılan grupta %13,2 , tüm hastalar beraber ele alındığında %11,3'tür. Koroneranjiografik olarak doğrulanan SMI sıklığı sırasıyla; %4,5 , %11,3 , %8,2'dir. Buna88göre efor testinin yalancı pozitiflik oranı % 50,0 , talyum sintigrafisinin ise %14,3 ; efortestinin pozitif prediktif değeri %50,0 iken talyum sintigrafisininki %85,7'dir.Hastalar talyum testi negatif ve pozitif olanlar, efor testi negatif ve pozitifolanlar, noninvaziv testlerle (efor ve talyum gurubu hastalar bir arada) pozitif venegatif sonuç saptananlar, koroner anjiografik olarak SMI olduğu doğrulanan ve SMIolmadığı tespit edilenler olarak kendi içinde kıyaslandı. Karşılaştırılan hiçbir guruptaSMI ile cinsiyet, aile öyküsü, sigara öyküsü ve hipertansiyon sıklığı; yaş, boy, kilo,BMİ, diyabet süresi, HbA1c, AKŞ, Total kolesterol, trigliserid ve kreatinin ortalamalarıarasında bir ilişki gösterilemedi (p< 0,05). Fakat talyum grubunda OAD+insülinkullanımı sıklığı, yaş ve üre değeri ortalaması; efor grubuna göre belirgin derecedeyüksekti (p > 0,05).Sonuç olarak SMI tanısı için efor testi ve talyumlu myokard perfüzyonsintigrafisinin birbirlerine istatistiksel olarak üstünlüklerini saptayamadık. Bu durumdakolay ulaşılabilen ve maliyeti düşük olan egzersiz EKG testinin SMI saptanması içindaha mantıklı bir seçenek olduğu düşünülebilir. Ancak sayısal olarak bakıldığındatalyum sintigrafisiyle daha fazla hastaya SMI tanısı koyabildik ve talyum testininpozitif prediktif değerini efor testine göre çok daha yüksek bulduk. Hasta sayısıarttırıldığında talyum sintigrafisinin efor testine göre istatistiksel olarak ta üstünolduğunun görülebileceği kanaatindeyiz. Çalışmamıza göre KAH'nın herhangi birfaktörle ilişkisi bulunmamaktadır; ancak hasta sayısı arttırıldığında literatürle uyumlubulguların elde edilebileceği kanaatindeyiz.

The coronary artery diseases, that is the well known macrovascularcomplication of DM developing in association with the atherosclerosis, is the primarycause for DM and the deaths associated with DM. It is more common in the DMpatients. Furthermore, the prognosis of KAH is worse in diabetics, when compared tothe patients without DM, and MI process is more serious in diabetics because itcauses high mortalities in the short and long term. Because of that, early diagnosisof SMI is important as for the prognosis of patients. In these cases, breast pain dueto diabetic cardioneuropathy is not perceived.97 diabetic patients, who had no known coronary artery diseases, or nodefined rest dyspnea or dyspnea were included in the study. The patients werefollowed in the Istanbul Training and Research Hospital Diabetes Policlinics. 33 of thepatients were male, 64 were female, between the ages 38 and 73. The average agewas 53,61±7,86 in the effort group, 57,13±8,09 in the Thallium group. 44 patients,who were arbitrarily chosen, were subjected to EKG (treadmill test), 53 weresubjected to thallium myocardial perfusion scintigraphy.The purpose of this study was to assess the efficiency of the two tests indiabetic patients and compare the tests with each other. 4 of the 44 patientssubjected to effort tests, and 7 of the 53 patients subjected to thallium scintigraphyrevealed positive test results. The patients whose test results were positive, wereadministered coronary angiography so that SMI was verified. In the coronaryangiography, determination of 40% or over constriction in a coronary artery wasassumed as a requirement for KAH criteria. 2 of the 4 patients with positive efforttest, thallium scintigrapy was positive, and 6 of the 7 patients with positive thalliumscintigraphy revealed SMI compliant coronary angiography. After coronaryangiography, 1 patient with positive effort test was applied a stent, 1 patient wasapplied CABG, 1 patient with positive thallium test was recommended a medicaltreatment. Accordingly, in our study, the SMI frequency determined by non-invasivetests (effort, thallium) was 9.1% in the group subjected to effort test, 13.2% in thegroup subjected to thallium scintigraphy, and 11.3% considering all patients together.The SMI frequency that could be verified by coronary angiography is 4.5%, 11.3%90and 8.2% respectively. Hence, the false positiveness ratio of the effort test is 50.0%while that of the thallium scintigraphy is 14.3%, the positive predictive value of theeffort test is 50.0%, and that of the thallium scintigraphy is 85.7%The patients were compared in such classifications as having negative orpositive effort tests, the ones found positive or negative through noninvasive tests(effort and thallium group patients together), the ones which are verified to be or notto be SMI by coronary angiography. In none of the compared group, a relation wasfound between SMI and sex, family history, smoking history, hypertension frequency,age, height, weight, BMI, diabetes period, HbA1c, AKS, Total Cholesterol, triglycerideand creatinine averages (p<0.05). But in the thallium group, OAD + insulin usagefrequency, age and urea value averages was considerably high in comparison toeffort group (p>0,.05).As a result, we could not determine the statistical superiority of the effort testto thallium myocardial perfusion scintigraphy for the purpose of SMI diagnosis. Insuch a case, the easily available and cost effective ECG test could be considered asa better choice for SMI verification. But from the numerical point of view, we could beable to diagnose more patients with SMI using thallium scintigraphy and found muchhigher positive predictive value of the thallium test in comparison to the effort test.When the number of patients have been increased, we have very much to believethat thallium scintigraphy could be seen superior to the effort test from statisticalpoint. According to our study, KAH does not have a relation with any factor, butwhen the number of patients have been increased, we think that, literature compliantfindings could be obtained.