Kronik böbrek yetmezliği ve d-dimer düzeylerinin ilişkisi

Abstract

Giriş:Kronik böbrek yetmezliği iç hastalıkları kliniğinin sıklıkla karşılaştığı mortaliteve morbiditeyi etkileyen önemli bir hastalıktır.Böbrek yetmezlikli hastalarda GFRdüşüşü ile birlikte komorbid hastalıkların tanı ve tedavisi de önemli ölçüdeetkilenmektedir.Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda d-dimer düzeylerindeki artışve görününtüleme yöntemlerinde kontrast kullanımındaki kısıtlılıklar pulmoner embolitanısının konması sürecinde zorluklar yaşanmasına sebep olmaktadır.Günümüzde halayapılan çalışmalarda GFR ye göre düzenlenmiş d-dimer düzeylerinin tanısal anlamdaböbrek yetmezlikli hastalarda hekimlere yol gösterip gösteremeyeceği araştırılmaktadır.Amaç:Kliniğimizde yaptığımız çalışmanın amacı kronik böbrek yetmezliği olan veGFR düzeyi 60'ın altında olan hastalarda pulmoner emboli varlığının d-dimerdüzeylerinde anlamlı bir farka yol açıp açmadığının belirlenmesi,aynı hasta grubundapulmoner emboli varlığı ya da d-dimer düzeylerinin yaş,cinsiyet, enfeksiyon varlığı,malignite varlığı, albumin düşüklüğü, GFR düzeyleri,diyaliz durumu parametrelerindenetkilenip etkilenmediğini araştırılmasıdır.Gereç ve Yöntem:Çalışmada İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 2016 Şubat-2016 Kasım ayları arasında dahiliye servisinde yatarak tetkik edilmiş olan kronikböbrek yetmezliği olan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi.Çalışmayakatılan 109 hasta pulmoner emboli varlığı (BT anjiografi veya VPS ile tanıkonmuş),yaş,cinsiyet, GFR düzeyi (CKD-EPI ile hesaplanmış), diyaliz durumu,albumin seviyesi,malignite varlığı ve enfeksiyon varlığına göre gruplandırıldı.Tümhasta gruplarında d-dimer seviyeleri ölçüldü.Pulmoner emboli olan ve olmayan hastagruplarında d-dimer düzeyleri kıyaslandı.Pulmoner emboli varlığının yaş,cinsiyet,GFRdüzeyi,diyaliz durumu,albumin düşüklüğü,enfeksiyon varlığı,malignite varlığıparametreleriyle ilişkisi olup olmadığı araştırıldı.Pulmoner embolisi olmayan kronikböbrek yetmezlikli hastalarda d-dimer düzeyinin yaş,cinsiyet, enfeksiyon varlığı,malignite varlığı, albumin düşüklüğü, GFR düzeyleri,diyaliz durumu parametreleriyleilişkisi incelendi.Bulgular:Çalışma sonuçlarına göre GFR düzeyi 60 ın altında olan kronik böbrekyetmezlikli genel hasta popülasyonunda d-dimer ortalaması 3,02 saptandı.Pulmonerembolisi olan ve olmayan hasta grupları arasında d-dimer ortalamalarında istatistikselolarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,238). Pulmoner embolisi olan hastaların GFRortalaması olmayanlara göre istatistiksel anlamlı yüksekti (p=0,004). Pulmoner embolisiolan ve olmayan hastalar arasında GFR gruplarında istatistiksel olarak anlamlı farkvardı (p=0,007). Pulmoner embolisi olan hasta sayısı GFR 0-14 grubunda düşük, 45-59grubunda yüksekti. Pulmoner embolisi olan hastaların hiçbiri diyalize girmiyordu.Pulmoner embolisi olan ve olmayan hastaların diyalize girme oranlarındaki farkistatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,021). Pulmoner embolisi olan hastaların albümin düşüklüğü ve enfeksiyon oranı pulmoner embolisi olmayan hastalara göre istatistikselolarak anlamlı düşüktü (p=0,004 p=0,028).Pulmoner embolisi olan ve olmayan hastalararasında malignite oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,555).GFR düzeyi 60 ın altında olup pulmoner embolisi olmayan hastaların d-dimer düzeyinincinsiyet,yaş ve GFR düzeyi ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkisi yoktu (p=0,193p=0,071 p=0,946).GFR düzeyi 60 ın altında olup pulmoner embolisi olmayan hastalardaalbümini düşük olan hastaların albümini normal olan hastalara göre d-dimer ortalamasıistatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p<0,001).GFR düzeyi 60 ın altında olup pulmonerembolisi olmayan hastalarda malignitesi olan hastaların malignitesi olmayanlara göre ddimerortalaması istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,046).Pulmoner embolisiolmayan hastalarda GFR gruplarında d-dimer ortalamalarında istatistiksel olarakanlamlı fark saptanmadı (p=0,331). Aynı hasta grubunda diyalize giren ve girmeyenhastalar arasında d-dimer ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p=0,081) Pulmoner embolisi olmayan hasta grubunda enfeksiyonu olan ve olmayanhastalar arasında, d-dimer ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p=0,622 ).Sonuç ve Tartışma:Sonuç olarak çalışma sonuçlarına göre GFR düzeyi 60 ın altındaolan kronik böbrek yetmezlikli genel hasta popülasyonunda d-dimer düzeyi yüksekbulunmuş olup pulmoner embolisi olan ve olmayan hastalar arasında d-dimerdüzeylerinde anlamlı fark saptanmamıştır.Buna göre D-dimerin klinik yararlılığıböbrek yetmezliği ile azalmaktadır; ancak bu hasta grubunda pulmoner emboli tanısıkonmasında d-dimerin sensitivite ve spesifitesini arttırmayı sağlayacak yeni d-dimer cutoff değerleri belirlemek için çalışmalar yapılmalıdır.Çalışmamızda GFR düzeylerindeki düşüş ile birlikte pulmoner emboli görülme sıklığıazalmış olup diyalize giren hastalarda pulmoner emboli saptanmamıştır.Bu da bu hastagrubunda üremiye bağlı trombosit fonksiyon bozukluğunun ya da diyalizde kullanılanheparinin pulmoner emboli açısından koruyucu olup olmadığı sorusunu aklagetirmiştir; ancak bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.Pulmoner embolisi olmayan GFR düzeyi 60 ın altında olan kronik böbrek yetmezliklihastalarda albumini düşük olan hastalarda d-dimer düzeyleri albumini normal hastalaragöre yüksek saptanmış olup hipoalbuminemide tromboza yatkınlığı düşündürmüştür;ancak aynı hasta grubunda pulmoner emboli sıklığının artmamış olması bu tezidesteklememiştir. Bu konuda daha geniş hasta grupları ile daha kapsamlı çalışmalaraihtiyaç vardır.Anahtar kelimeler:Kronik böbrek yetmezliği,D-dimer, Pulmoner emboli

SUMMARYIntroduction: Chronic renal failure is a major disease frequently confronted by internalmedicine clinic, which affects mortality and morbidity. In patients with renal failure,diagnosis and treatment of comorbid diseases is also highly affected in conjunction withGFR decline. In patients with chronic renal failure, increase in d-dimer levels andlimitations in use of contrast in imaging methods cause to have difficulties in theprocess of establishing the diagnosis of pulmonary embolism. Today, in the studiesperformed, whether d-dimer levels arranged according to GFR may guide thephysicians or not in diagnostic terms in patients with renal failure is still searched.Objective: The objective of the study we performed in our clinic is the determination ofwhether the existence of pulmonary embolism in patients with chronic renal failure andwhose GFR level is below 60 leads to a significant difference or not in d-dimer levels,the research of whether the existence of pulmonary embolism or d-dimer levels in thesame patient group is affected by the parameters of age, gender, existence of infection,existence of malignancy, lowness of albumin, GFR levels, dialysis status.Material and Method: In the study, the files of patients with chronic renal failure whowere examined by staying in internal diseases service at Istanbul Training and ResearchHospital between February 2016 and November 2016 were reviewed retrospectively.109 patients who participated in the study were classified according to the existence ofpulmonary embolism (diagnosed by BT angiography or VPS), age, gender, GFR level(calculated by CKD-EPI), dialysis status, albumin level, existence of malignancy andexistence of infection. D-dimer levels were measured in all patient groups. D-dimerlevels were compared in patients groups with pulmonary embolism and withoutpulmonary embolism. Whether the existence of pulmonary embolism was associatedwith the parameters of age, gender, GFR level, dialysis status, lowness of albumin,existence of infection, existence of malignancy or not was searched. In patients withchronic renal failure who don't have pulmonary embolism, the relationship of d-dimerlevel with the parameters of age, gender, existence of infection, existence ofmalignancy, lowness of albumin, GFR levels, dialysis status was investigated. Findings: According to the results of the study, d-dimer average in general patientpopulation with chronic renal failure whose GFR level was below 60 was detected as3,02. A statistically significant difference was not detected in d-dimer averages amongpatient groups with pulmonary embolism and without pulmonary embolism (p=0,238).GRF average of the patients with pulmonary embolism was significantly higher incomparison with those without GFR average in statistical terms (p=0,004). There was astatistically significant difference in GFR groups among patients with pulmonaryembolism and without pulmonary embolism (p=0,007). The number of patients withpulmonary embolism was low in GFR group 0-14, high in group 45-59. None of the patients with pulmonary embolism was undergoing dialysis. The differencein the ratios of the patients of undergoing dialysis was statistically significant (p=0,021).Lowness of albumin and ratio of infection of the patients with pulmonary embolism wassignificantly lower than the patients without pulmonary embolism in statistical terms(p=0,004 p=0,028). There was not a statistically significant difference in malignancyratios among patients with pulmonary embolism and without pulmonary embolism(p=0,555).D-dimer level of the patients whose GFR level was below 60 and without pulmonaryembolism didn't have a statistically significant correlation with gender, age and GFRlevel (p=0,193 p=0,071 p=0,946). In patients whose GFR level was below 60 andwithout pulmonary embolism, d-dimer average of the patients with low albumin wassignificantly higher than patients with normal albumin in statistical terms (p<0,001). Inpatients whose GFR level was below 60 and without pulmonary embolism, d-dimeraverage of the patients with malignancy was significantly higher than patients withoutmalignancy in statistical terms (p=0,046). A statistically significant difference wasn'tdetected in d-dimer averages in GFR groups in patients without pulmonary embolism(p=0,331). A statistically significant difference wasn't detected in d-dimer averagesamong patients who underwent and didn't undergo dialysis in the same patient group(p=0,081). A statistically significant difference wasn't detected in d-dimer averagesamong the patients with infection and without infection in patient group withoutpulmonary embolism (p=0,622).Conclusion and Discussion: As a conclusion, according to the results of the study, ddimerlevel in general patient population with chronic renal failure whose GFR levelwas below 60 was found high and a significant difference wasn't detected in d-dimerlevels among the patients with pulmonary embolism and without pulmonary embolism.Accordingly, clinic efficacy of d-dimer reduces with renal failure; however, studiesshould be performed in order to determine new d-dimer cut off values to enable toincrease the sensitivity and specificity of d-dimer in diagnosing pulmonary embolism inthis patient group.In our study, the incidence of pulmonary embolism declined in conjunction withdecrease in GFR levels and pulmonary embolism wasn't detected in patients whounderwent dialysis. And this suggested the question whether thrombocyte functiondisorder associated with uremia in this patient group or the heparin used in dialysis wasprotective in terms of pulmonary embolism; however, more studies are needed in thisregard.In patients with chronic renal failure without pulmonary embolism whose GFR level was below60, in patients with low albumin, d-dimer levels were detected as higher than patients withnormal albumin and gave rise to thought of susceptibility to thrombosis in hypoalbuminemia;however, the fact that the incidence of pulmonary embolism didn't increase in the same patientgroup didn't support this thesis. More extensive studies with broader patients groups arerequired in this matter.Key Words: Chronic renal failure, D-dimer, pulmonary embolism