İkinci trimester tıbbi nedenli gebelik sonlandırılmasında tek başına vajinal misoprostol ile vajinal misoprostol ve ekstra-amniyotik balon kateter kombinasyonunun karşılaştırılması

Abstract

İkinci trimesterda tıbbi nedenli gebelik sonlandırılması birçok farklı mekanikve farmakolojik ajan kullanılarak, medikal ya da cerrahi yöntemlerle yapılabilir.Bir PGE1 analoğu olan misoprostol, bugün için gebelik sonlandırılmasındakullanılan başlıca tedavi ajanıdır. Mifepristonun misoprostol ile birliktekullanımında, oldukça düşük yan etki profili ile birlikte yüksek klinik etkinlik eldeedilmektedir. İkinci trimester gebelik sonlandırılmasında RCOG (13) ve WHO (2)'nun önerdiği medikal yöntem, mifepristonu takiben prostaglandin analoguuygulamasıdır. Bu kombine rejim ile abortus ya da doğum intervali tek başınaprostaglandinlerin kullanıldığı rejimlerden belirgin olarak daha kısadır. Ancakbirçok ülkede ticari ve legal nedenlerden dolayı mifepristona erişilememekte vetek başına misoprostol kullanılmaktadır.Çalışmamızın amacı; 2. trimester tıbbi nedenli gebelik sonlandırılmasındabirçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de mifepristona erişilemediği için tercihedilen yöntem olan, tek başına intravajinal misoprostol rejimini, ekstra-amniyotikbalon kateter uygulaması ile kombine ederek, etkinlik, yan etki, komplikasyonlarve tolerabilite açısından araştırmaktır.Çalışmamız, Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve DoğumAnabilim Dalı' nda Haziran 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında yapıldı. İntrauterinölü fetus, fetal malformasyonlar veya kromozomal anomaliler nedeni ile sevkedilmiş olan ya da mevcut tanıların ilk kez burada konulduğu 13-26 haftalıkgebeler prospektif olarak değerlendirilmeye alındı. Çalışmaya alınan 91 olgu,uterin skarı olmayanlar ve uterin skarı olanlar olarak iki gruba ayrıldı. Her ikigruptaki olgular kateter uygulaması için hastaneye kabul sırasına göre ardışıkolarak randomize edildi. Randomizasyon sonucunda her bir grup kendi içinde,ekstra-amniyotik balon kateter (EABK) uygulamasının varlığına göre ikiyeayrılarak 91 hasta toplam 4 ayrı subgrupta tedavi edildi. Uterin skarı olmayangebelerin oluşturduğu Grup 1 ve Grup 2' deki olgular kendi aralarında, uterin skarı olan gebelerin oluşturduğu Grup 3 ve Grup 4' teki olgular da kendiaralarında karşılaştırıldı.Uterin skarı olmayan olgulara 3 saat ara ile 400 μg vajinal misoprostol(Cytotec® 200 μg tb, ARİS, İstanbul, Türkiye) toplam 5 doz olacak şekilde, uterinskarı olan olgulara ise vajinal 400 μg' lık ilk misoprostol dozunu takiben toplam 5doza tamamlanacak şekilde 4 doz 6 saat ara ile 200 μg vajinal misoprostoluygulandı. Kateter uygulanacak olgularda, 16 french Foley kateter internalservikal ostiumu geçecek şekilde ilerletilip, kateter balonu 30 cc serum fizyolojikile şişirildi.Çalışmadan elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler içinSPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0 programıkullanıldı. Öncelikli olarak tanımlayıcı istatistiksel veriler (ortalama, standartsapma, frekans) hesaplandı. Daha sonra niceliksel verilerin karşılaştırılmasındaMann Whitney Test, Ki Kare Testi, Wilcoxon Signed Ranks Test ve Theİndependent Sample T Test kullanıldı. İstatistiksel olarak anlamlılık %95' lik güvenaralığında, p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.Olguların demografik özelliklerinin gruplar arasındaki karşılaştırılmasındaistatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Grup 1 ve 2' dekiolguların 24 saatlik indüksiyon başarıları ve indüksiyon-doğum intervallerisırasıyla %87 / 14.63±9.55 saat ve %84 / 16.06±11.84 saat iken, Grup 3 ve 4' tekiolgularınki ise sırasıyla %76 / 19.08±17.45 saat ve %62 / 27.23±20.32 saat' tir.Çalışmaya katılan 91 olgunun 53' ünde (%58.2) belirgin bir yan etkiizlenmedi. Bulantı-kusma %29.7 ile en sık rastlanılan yan etki idi. Olgularınçoğunluğunda ılımlı bir vajinal kanama (<2 ped/gün) görülmekle birlikte yalnızca4 olguda yoğun vajinal kanama (≥5 ped/gün) izlendi. Yoğun vajinal kanaması olanolgulardan iki tanesinde transfüzyon ihtiyacı oldu. Yan etki ve komplikasyonlargruplara göre dağıtıldığında, majör komplikasyonların daha çok uterin skarı olanolgularda görüldüğü saptandı. Bir uterin rüptür vakası Grup 4' teki (%7.7)olgularda, toplam 5 indüksiyon yetersizliğinin 4' ü geçirilmiş uterin skarı olanolgularda (%15.4), onların da 3' ü Grup 4' teki olgularda (%23.1) ve 2 total plasental retansiyon vakasının birisi Grup 3' teki (%8.8), diğeri ise Grup 4' teki(%8.8) olgularda izlenmiştir.Çalışmamızın sonucunda, ikinci trimester gebelik sonlandırılmasında vajinalmisoprostol ile ekstra-amniyotik balon kateterin kombine edilmesi tek başınavajinal misoprostole göre tedavi etkinliğinde ek fayda sağlamamış olmaklabirlikte, uterin skarı olan kombinasyon grubundaki bir olguda uterin rüptürsaptanmıştır. Çalışmamızın sonuçlarını karşılaştırabileceğimiz 2. trimesterdayapılmış benzer bir çalışmanın olmaması, çalışmaya katılan hasta ve hekimlerintedavi protokolüne kör olmaması ve özellikle uterin skarı olan olgu gruplarındakiolgu sayılarının azlığı çalışmamızı sınırlayan faktörlerdir. Bu konuda daha sağlıklıbir sonuca ulaşılabilmesi için daha geniş olgu sayısına sahip çift kör randomizekontrollü prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

The second-trimester termination of pregnancies can be performed eitherby medical or surgical methods including mechanical and pharmacologicalagents. For two decades misoprostol is the leading agent used for termination ofpregnancies. Mifepristone followed by misoprostol was found to be a highlyeffective and safe method for second-trimester termination of pregnancies. Themedical method recommended by the WHO (2) and the RCOG (3) is the regimenof mifepristone followed by a prostaglandin analogue. When this combinedregimen is used, the induction to abortion interval (the interval between the firstdose of prostaglandin to the expulsion of the products of conception) issignificantly shorter than when prostaglandins are used alone. Because of thelegal and the commercial reasons, in many countries, mifepristone is still notavailable and misoprostol has to be used alone.The purpose of our study was to determine the efficacy and safety ofcombination intravaginal misoprostol and extra-amniotic baloon catheter and tocompare the effectiveness, side effects and tolerability of intravaginalmisoprostol alone and the combination regimen for the second-trimestertermination of pregnancy.A randomised controlled prospective trial was conducted between June2008 and May 2009, at Akdeniz University Hospital, Antalya, Turkey. A total of 91patients who met the termination of pregnancy criteria for fetal malformations,chromosomal anomalies and intrauterine fetal death between 13 to 26 weekswere included to the study. The patients were assigned to one of two groups:Group A- patients without uterine scar group, group B- patients with a history ofprevious uterine scar group. Then the patients were sequentially randomised forinsertion of 16 french Foley catheter with a 30 cc balon. As a consequence 91 patients were divided into 4 subgroups: Group 1 (n=32) - 400 μg vaginalmisoprostol every 3 hours up to 5 doses, Group 2 (n=33) - 400 μg vaginalmisoprostol every 3 hours up to 5 doses combined with Foley catheter, Group 3(n=13) - after an initial dose of 400 μg, vaginal misoprostol every 6 hours up to 5doses, Group 4 (n=13) - after an initial dose of 400 μg, vaginal misoprostol every6 hours up to 5 doses combined with Foley catheter. Group 1 and 2 werecompared each other and Group 3 and 4 were compared each other.Statistical analysis was accomplished with use of SPSS (Statistical Packagefor Social Sciences) 17.0 programme. Primarily the descriptive data (mean,standart deviation, frequency) were calculated. Afterwards Mann Whitney Test,Chi Square Test, Wilcoxon Signed Ranks Test and The İndependent Sample T Testwere used to determine and compare the quantitative data. P<0.05 wasconsidered significant.There was no significant difference among the demographic characteristicsof the groups. The abortion rates within 24 hours and induction to abortionintervals of Group 1 and 2 were %87 / 14.63±9.55 hours and %84 / 16.06±11.84hours and of Group 3 and 4 were %76 / 19.08±17.45 hours and %62 /27.23±20.32 hours respectively. There were no significant side effects in the 53(58.2%) of 91 patients. Nausea-vomiting (29.7%) was the most common sideeffect among the groups. Most of the women experienced a moderate amountof bleeding (<2 pads/day), unfortunately 4 patients experienced heavy bleeding(≥5 pads/day) and two of them required blood transfusion. When the side effectsand complications were divided into the groups, the major side effects were seenin the patients with a history of previous uterine scar groups (Group 3 and 4).One uterine rupture case were in the Group 4 (7.7%), 4 of 5 induction failurewere in the previous uterine scar group (15.4) and 3 of 4 were in the Group 4(23.1%). One total plasental retantion case was seen in Group 3 (8.8%) and theother was seen in Group 4 (8.8%). In our study, the combination of vaginal misoprostol and extra-amnioticbaloon catheter for the second-trimester termination of pregnancies did notprovide additional efficacy. No improvement in the interval from induction to theabortion was noted. Unfortunately one uterine rupture case was seen withcombination therapy. This is the first study reported to date of second-trimestertermination of pregnancy evaluating the efficacy of combining misoprostol andextra-amniotic baloon catheter. For this reason there is need for morerandomised controlled prospective studies with higher sample sizes to compareour results.