Diabetik maküler ödemin anti-vegf ile tedavisinde dirence neden olan oküler özellikler

Abstract

Amaç: Anti VEGF tedavide dirence neden olabilecek oküler faktörleri belirlemek.Gereç ve Yöntem: Araştırmaya bilateral, merkezi tutan diabetik makular ödemli olup anti VEGF tedavisine asimetrik yanıt veren olgular alınmıştır. Üçer doz enjeksiyon sonrası gözler tanımlanan anatomik ve fonksiyonel başarı kriterlerine göre başarılı ve dirençli gözler olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır. Anatomik başarı kriteri santral maküler kalınlığı 300µ altına inmesi ve diğer göze göre % 10 daha fazla makula ödeminde azalma olarak belirlenirken fonksiyonel başarı kriteri görmede 3 sıra ve üstü artış olarak belirlenmiştir. Gözlerin tedavi öncesi fakik veya psödofakik olması, OKT parametreleri ( DMÖ tipi, SMK, ERM, ve santral 1000µ alanda DRİL ve EZ, SRD) ve FFA parametreleri ( DRP tipi, FAZ sınırı,FAZ çapı, santral 1000 mikronluk alanda kapiller kayıp ve dilatasyon, kistoid değişim, RPE değişiklikleri) değerlendirilerek bu parametrelerin tanımlanan anatomik ve fonksiyonel başarıya etkileri değerlendirildi.Bulgular:Grubu özel olarak anatomi başarı kriterlerine göre seçtiğimiz için grubun %50'si anatomik başarılı gözlerden % 50'si ise dirençli gözlerden oluşmaktaydı. Fonksiyonel başarı hafif farkla gerçeklemiş olup gözlerin %56'sı bu gruba girmiştir. Anti VEGF tedavisi ile gerçekleşen anatomik başarı ve fonksiyonel başarı üzerine olguların başlangıç DRP evresi (p=0.753,p=0.258), DMÖ morfolojik tipi(p=0.559, p=0.329), psödofakik veya fakik olması, RPE değişiklikleri(p=0.251, p=0.441) ve SRD(p=0.320, p=0.900) olması veya olmaması gibi özelliklerin belirgin etkisi olmadığı izlendi. Bazı OKT ve FFA özelliklerinin ise anatomik ve fonksiyonel başarıyı düşüren özellikler olma eğiliminde oldukları ancak bu etkilerin istatistiksel açıdan önemli düzeye ulaşamadığı saptandı. Anatomik ve fonksiyonel başarıyı düşüren bu özellikler; basit ERM olması (p=0.313, p=0.099), santral 1000µ alanda yaygın kapiller dilatasyon(p=0.220, p=0.190), kapiller kayıp(p=0.190, p=0.080) ve kistoid değişiklikler(p=0.137, p=0.196) olarak belirlendi. Yapılan istatistiksel analizler bazı özelliklerin anatomik ve fonksiyonel başarıyı veya tam tersi tedaviye direnci göstermede önemli belirteçler olduğunu gösterdi. Anatomik ve fonksiyonel başarıyı önemli derecede etkileyen bu özellikler ise traksiyonel ERM(p<0.001,p<0.001), OKT'de geniş DRİL(p<0.001,p<0.001),EZ bütünlüğünde bozulma(p=0.003, p=0.002)ve FFA'de FAZ sınırının kapiler kayıp ile bozulması(p=0.011, p=0.078) ve FAZ çapının artması(p=0.001, p=0.004) olarak saptandı.Sonuç:Sonuç olarak DMÖ 'in anti-VEGF ile tedavisinde fonksiyonel ve anatomik açıdan tedavide rol oynayan en önemli faktörler; traksiyonlu ERM bulunması, retina iç katmanlarının disorganizasyonu, elipsoid zonun bozulması ve maküler iskemidir. Bu faktörler genellikle birlikte bulunabilmekte ve birbirlerinin negatif etkilerini daha da güçlendirebilmektedirler. Belirgin makülar iskemi, DRİL ve EZ bozulmaları olan olgularda ise anti-VEGF tedavilerle genel olarak anatomik ve fonksiyonel başarı düşüktür, ancak kısmi düzelmeler de olabilmektedir.Traksiyonlu ERM'si olan olgularda ise anti-VEGF'lerle başarı elde etme ihtimali çok zayıf olup bu olgular için vitrektomi gibi başka tedavi alternatiflerine yönelmek düşünülmelidir.

Purpose: To determine the ocular factors that may cause resistance to anti-VEGF therapy.Methods: Patients with central and bilateral macular edema and asymmetric response to anti-VEGF treatment were included in the study.After three injections, the eyes were divided into two groups as successful and resistant eyes according to defined anatomic and functional success criteria. Anatomical success criteria was defined as a decrease in central macular thickness below 300 microns and a reduction in macular edema of at least 10% more compared to the other eye.Before the treatment, the state of being phakic or pseudophakic, OCT parameters (DME type, CMT, ERM, and DRIL and EZ in the central 1000µ area, SRD) and FFA parameters (foveal avascular zone borders, foveal avascular zone diameter, capillary loss and dilatation in central 1000µ area, cystoid changes, RPE changeswere evaluated and the effects of these parameters on the defined anatomic and functional successes were evaluated.Results:We selected the groups according to the criteria of anatomic success, so 50% of the group consisted of anatomically successful eyes and 50% of them were resistant eyes. Functional success / failure rates were 56% / 44% according to our criteria. There were no significant effects of initial DRP stage (p = 0.753, p = 0.258), morphological type of DME (p = 0.559, p = 0.329), the state of being pseudophakic or phakic, changes in RPE (p = 0.251) p = 0.441) and SRD (p = 0.320, p = 0.900) on anatomical and functional successes with anti-VEGF therapy.Some OCT and FFA features tend to reduce the anatomic and functional successes but not at a statistically significant level. Those features, reducing anatomic and functional successess were; simple ERM (p = 0.313, p = 0.099), widespread capillary dilatation in central 1000µ area (p = 0.220, p = 0.190), capillary loss (p = 0.190, p = 0.080) and cystoid changes (p =0.137, p = 0.196) . The statistical analysis showed that some features were important markers in showing anatomic and functional successes or vice versa. The features predicting significant resistance to treatment both anatomicly and functionally were; tractional ERM (p <0.001, p <0.001), extensive DRIL (p <0.001, p <0.001) in OCT, deterioration of EZ integrity (p = 0.003, p = 0.002) and deterioration of FAZ boundary with capillary loss in FFA ( p = 0.011, p = 0.078) and increased FAZ diameter (p = 0.001, p = 0.004) as determined.Conclusions:As a result, tractional ERM, extensive DRIL, extensive deterioration of elipsoid zone integrity and macular ischemia are found as significant predictors of treatment resistance to anti-VEGF treatment in DME. These factors can often coexist and can be additive each other's negative effects. In cases with marked macular ischemia, DRIL and EZ deterioration, partial improvements can be possible with anti-VEGF treatments, but, in cases with tractional ERM, the probability of success with anti-VEGFs is very poor, so alternative treatment approaches like vitrectomy sould be considered.