Yoğun bakımda sedasyon uygulanmasında midazolam ile midazolam ve magnezyum kombinasyonunun etkinliklerinin karşılaştırılması; bispektral indeks monitörizasyonu ile klinik sedasyonskorları arasındaki korelasyonundeğerlendirilmesi

Abstract

Günümüzde kritik hastalık bir insanın yaşayabileceği en ciddi stres kabul edilmekte ve yoğun bakım koşullarında çeşitli nedenlerle gelişen ağrı, korku ve anksiyetenin organizmanın nöroendokrinolojik stress yanıtını şiddetlendirerek mortaliteyi ciddi biçimde etkilediği düşünülmektedir. Bu nedenle yoğun bakım ünitesinde yatan bir hasta için tedavi protokolünde yer alması gereken en önemli basamaklardan biri sedasyon ve analjezi uygulamasıdır. Yoğun bakım ünitelerinde tedavinin ana hedefi hayatı tehdit eden hastalıkların resüsitasyonu olmakla birlikte, hastaların yoğun bakım psikozu yönündenden de takibi gereklidir. Yoğun bakımda tedavi edilen bir hasta korku, anksiyete ve ağrı duygularını yoğun biçimde yaşamaktadır.Korku ve anksiyete başlıca fiziksel kontrolün kaybı, hastalığın ciddiyetini algılama, özellikle yapay havayolu nedeniyle iletişim kuramama, yetersiz analjezi ve yer/zaman oryantasyonu kaybı nedeniyle oluşmaktadır.Monitörizasyon, yabancı yüz ve konuşmalar, monitör ses/alarmları, invaziv kateterler ve mekanik ventilasyon uygulamasının sebep olduğu stres de yoğun bakım hastasını ciddi anksiyete içerisine sokmaktadır.Anksiyete ve ajitasyonun önemli bir nedeni de ağrıdır. Genelde ağrı cerrahi uygulama veya travmaya bağlı olarak gelişmektedir. Ancak endotrakeal tüp, toraks tüpleri veya drenaj kateterleri, endotrakeal aspirasyon, mesane kateterizasyonu, fizik tedavi uygulaması gibi rutin hemşirelik bakımı da ağrı oluşturmaktadır. Mekanik ventilasyon, hipotermi blanketleri, invaziv kateterler ve medikal tedaviler de yoğun bakım hastası için ağrı/ huzursuzluk kaynağıdırYoğun bakım hastalarında bozulan uyku modeli/anormal uyku ritmi de oryantasyon ve psikolojik bozuklukların önemli bir nedenidir. Nitekim kritik hastada uyku ritmindeki bozulmanın sebep olduğu bitkinliğin mekanik ventilasyon sonlandırılması ve yoğun bakımdan çıkış süresinin uzamasında önemli bir neden kabul edilmektedir.İnsanda işitme duyusu en geç bozulan duyu olup yoğun bakım hastasının tesadüfen duyduğu medikal yorumlar ve monitör alarmı gibi alışılmamış sesler anksiyete için diğer ciddi nedenlerdirBir kişinin kendini bulabileceği en korkunç durumlardan biri de terapötik olarak paralize edilip bunun tamamen farkında olmasıdır. Bu nedenle paralize edilen tüm yoğun bakım hastalarında seadsyon uygulaması kesinlikle endikedir.Sedasyon ve analjezi uygulamaları sonucunda yoğun bakım ünitesinde konforlu bir süreç ve kolay uyandırılabilir hasta amaçlanmaktadır. Hastaların tedavilerinin sonuçlarını etkilediği için sedasyon çok dikkatli olarak uygulanmalıdır. Yetersiz sedasyon hastalarda hipertansiyon, taşikardi, hipoksi ve hiperkapni, ventilatör ile uyumsuzluk hiperkoagülabilite, immünosupresyon, ve endotrakeal tüp, kataterler veya monitörizasyon bağlantılarının çekilmesi ile sonuçlanan stres yanıtının oluşmasına neden olur.Sedasyonda hedef; koopere olunabilen, kabul edilebilir sükunette, ağrıdan uzak, yoğun bakım uygulamalarına uyum gösteren hastadır. Yoğun bakım hastaları genel olarak hemodinamik ve metabolik açıdan stabil olmayan hastalardır. Bu nedenle bu hastaların sedasyonunda kullanılan ilaçların seçim ve uygulama tekniği önem taşımaktadır. Bu hedefe ulaşmak için; ilaçların analjezik, anksiyolitik, amnezik, antidepresan, hipnotik ve bazen de kas gevşetici etkilerinden yararlanılır. İdeal bir ilaçta istenilen özellikler, etkin bir analjezi ve sedasyon sağlamanın yanında, etkisinin hızlı başlaması, infüzyona uygun olması, özellikle kardiyovasküler ve respiratuar sisteme yönelik yan etkilerinin olmaması, birikici etkisinin olmaması, uygulamasının kolay olması, antagonistinin bulunması, ekonomik olmasıdır. Yoğun bakımda sedasyon amacıyla kullanılan ajanlar: benzodiazepinler (diazepam, lorazepam, midazolam), propofol, ketamin, etomidat, santral etkili alfa-agonistler (klonidin, deksmedetomidin), nöroleptikler (klorpromazin, haloperidol) ve opioidler (morfin, kodein, hidromorfin, fentanil, alfentanil, remifentanil) olarak sınıflandırılabilir. Son yıllarda kullanımı yaygınlaşan magnezyum, çok sayıda enzimin kofaktörüdür. Magnezyumun perioperatif uygulanması entübasyona ve cerrahiye stres yanıtını azaltırken, kullanılan anestezik ve analjezik ilaçların dozunun azaltılmasını da sağlamaktadır. Ayrıca bronkodilatatör, antiaritmojenik ve antiagregan etki göstermektedir.Yoğun bakım ünitesinde uygulanan sedasyonun; kullanılan ilaçların yan etkilerinin olması, hasta takibinin zorlaşması, mekanik ventilasyon süresinin uzaması gibi olumsuz yönleri de bulunmaktadır. Bu nedenle sedasyon uygulanırken yararı ve zararı dikkatle gözden geçirilmelidir. Bu nedenle yoğun bakım hastasında sedasyon düzeyinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Aşırı sedasyon solunum depresyonuna, weaning güçlüğüne, metabolik anormalliklere, immunolojik depresyona neden olabilir. Ayrıca bazı fizyolojik süreçleri maskeleyebilir6,9. Yetersiz sedasyon ise ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, myokard oksijen tüketiminde artma, hipoksi ve hiperkarbi (ventilatörün hastayla senkronize olmaması) gibi istenmeyen sonuçlara neden olabilir.Yoğun bakım hastalarında güvenli tedavi uygulamaları ve konforun en uygun olduğu sedasyon düzeylerini tanımlamak, bu düzeyi yakalayabilmek ve sürdürmek temel amaçtır. Bu amaca uygun olarak uygun sedatif ajan, uygun dozda, hastanın sedasyon düzeyinin sürekli monitörizasyonu ile dozun düzenli olarak ayarlanmasını gerektirmektedir. Böylece daha uygun sedasyon seviyesi ve aşırı sedasyon insidansında azalma, sedatif ve analjezik dozunda azalma, mekanik ventilasyon süresinde kısalma ve vazopresor tedavi kullanımında azalma sağlanabilir. Sedasyonun değerlendirilmesinde objektif ve subjektif yöntemler kullanılmaktadır.Objektif yöntemlerden; 'plazma sedatif konsantrasyonu', 'frontalelektromyogram', 'alt özofagial kontraktilite', 'elektroensefalografi', 'bispektral index monitörizasyonu', 'işitsel uyarılmış potansiyeller' sayılabilir. Teknolojik gelişmelere rağmen bu yöntemlerden çoğu rutin olarak kullanılmamaktadır.Subjektif yöntemler olarak da, 'Ramsay Sedasyon Skalası', 'Motor Aktivite Skalası', 'Richmond Sedasyon-Ajitasyon Skalası', 'Riker Sedasyon-Ajitasyon Skalası' gibi klinik sedasyon skorlama sistemleri mevcuttur.Son yıllarda kullanıma giren BİS ( Bispektral İndeks Skalası), yoğun bakım hastalarında sedasyon derecesini saptamada kullanılan yeni bir objektif monitörizasyon yöntemidir. BİS ile ölçülen sedasyon düzeyleri değerlerinin, klinik gözlem ve sedasyon skalaları ile iyi bir korelasyon gösterdiği bildirilmektedir.Bu çalışmada, yoğun bakım ünitesinde midazolam ve midazolama eklenmiş magnezyum ile sedasyon uygulanmasının subjektif klinik sedasyon skorlarından Ramsay Sedasyon Skalası (RSS), Sedasyon Ajitasyon Skalası (SAS), Motor Aktivite Skalası (MAAS), Glaskow Koma Skalası (GKS) ile objektif sedasyon skoru Bispectral İndeks Monitörizasyonu (BİS) arasında korelasyonun değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Today, critical illness is accepted as the most serious stress that a person can experience, and it is thought that pain, fear and anxiety that develop due to various reasons in intensive care conditions seriously affect mortality by exacerbating the organ's neuroendocrinological stress response. Therefore, one of the most important steps that should be included in the treatment protocol for a patient hospitalized in the intensive care unit is sedation and analgesia.Although the main goal of treatment in intensive care units is the resuscitation of life-threatening diseases, patients should be followed up in terms of intensive care psychosis. A patient treated in the intensive care unit experiences feelings of fear, anxiety, and pain intensely.Fear and anxiety are mainly caused by loss of physical control, perception of the severity of the disease, especially the inability to communicate due to artificial airway, inadequate analgesia, and loss of location/time orientation.Stress caused by monitoring, foreign faces and speeches, monitor sounds/alarms, invasive catheters, and mechanical ventilation puts the intensive care patient in serious anxiety.An important cause of anxiety and agitation is pain. In general, pain develops due to surgical application or trauma. However, routine nursing care such as an endotracheal tube, thorax tubes or drainage catheters, endotracheal aspiration, bladder catheterization, and physical therapy are also painful. Mechanical ventilation, hypothermia blankets, invasive catheters, and medical treatments are also a source of pain/restlessness for the intensive care patient.Disrupted sleep pattern / abnormal sleep rhythm in intensive care patients is also an important cause of orientation and psychological disorders. As a matter of fact, the exhaustion caused by the deterioration of sleep rhythm in the critical patients is accepted as an important reason for the termination of mechanical ventilation and prolonging the intensive care unit.Hearing sensation is the latest in the human sense, and unusual sounds such as medical comments and monitor alarm heard by the intensive care patient are other serious causes for anxiety.One of the most terrible situations in which a person can find himself is that he is therapeutically paralyzed and fully aware of this. For this reason, the application of absorption is absolutely indicated in all paralyzed intensive care patients.As a result of sedation and analgesia applications, a comfortable process and easily awakened patient is aimed in the intensive care unit. Sedation should be applied very carefully as it affects the results of the treatment of patients. Inadequate sedation causes hypertension, tachycardia, hypoxia and hypercapnia, incompatibility with the ventilator, hypercoagulability, immunosuppression, and stress response resulting in endotracheal tube, catheters, or monitoring connections.Target in sedation; It is a patient who can be cooperated, has an acceptable calm, is free from pain, and adapts to intensive care practices. Intensive care patients are generally hemodynamically and metabolically unstable patients. Therefore, the selection and application technique of the drugs used in the sedation of these patients is important. To achieve this goal; The analgesic, anxiolytic, amnesic, antidepressant, hypnotic, and sometimes muscle relaxant effects of drugs are used. In addition to providing effective analgesia and sedation, the desired properties in an ideal drug are its rapid onset of action, its suitability for infusion, especially its adverse effects on the cardiovascular and respiratory system, its non-accumulating effect, its easy application, the presence of an antagonist, and its economical.Agents used in intensive care for sedation: benzodiazepines (diazepam, lorazepam, midazolam), propofol, ketamine, etomidate, centrally acting alpha-agonists (clonidine, dexmedetomidine), neuroleptics (chlorpromazine, haloperidol) and opioids (morphine, codeine, hydrmorphine,fentanil,alfentanil, remifentanil).Magnesium, which has become widespread in recent years, is the cofactor of many enzymes. Perioperative application of magnesium reduces stress response to intubation and surgery, while also reducing the dose of anesthetic and analgesic drugs used. In addition, bronchodilator shows antiarrhythmogenic and antiaggregant effects.Sedation applied in the intensive care unit; The medications used have adverse effects such as having side effects, difficult to follow up, and prolonged mechanical ventilation. For this reason, the benefit and harm should be carefully considered while applying sedation. Therefore, it is very important to evaluate the level of sedation in the intensive care patient. Excessive sedation can cause respiratory depression, weaning difficulties, metabolic abnormalities, immunological depression. It can also mask some physiological processes6,9. Inadequate sedation may cause undesirable consequences such as agitation, hypertension, tachycardia, increased myocardial oxygen consumption, hypoxia and hypercarbia (ventilator not being synchronized with the patient).The main goal is to define, seize and maintain sedation levels where intensive care patients are treated safely and comfort is the most appropriate. For this purpose, the appropriate sedative agent requires the appropriate dose to be adjusted regularly with continuous monitoring of the patient's sedation level. Thus, more appropriate sedation level and decrease in excess sedation incidence, decrease in sedative and analgesic dose, shortening of mechanical ventilation time and decrease in vasopressor treatment usage can be achieved. Objective and subjective methods are used to evaluate sedation.From objective methods; 'plasma sedative concentration', 'frontalelectromyogram', 'lower esophageal contractility', 'electroencephalography', 'bispectral index monitoring', 'auditory evoked potentials'. Despite the technological developments, most of these methods are not routinely used.There are clinical sedation scoring systems such as 'Ramsay Sedation Scale', 'Motor Activity Scale', 'Richmond Sedation-Agitation Scale', 'Riker Sedation-Agitation Scale' as subjective methods.BIS (Bispectral Index Scale), which has been used in recent years, is a new objective monitoring method used to determine the degree of sedation in intensive care patients. It is reported that the values of sedation levels measured by BIS correlate well with clinical observation and sedation scales.