Robotik prostatektomi sırasında cerrahi ve anestezi komplikasyonları açısından en güvenilir intraabdominal basınç aralığı nedir ?

Abstract

AMAÇ: Prostat kanseri, Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) erkekler arasında en fazla (1), Avrupa'da ise akciğer ve kolorektal kanserlerden sonra en sık tanı konulan kanserdir. Hastalığın cerrahi tedavi tekniklerinden biri robotik platformda uygulanan laparoskopik abdominal cerrahidir. Robotik abdominal cerrahi sıklıkla intraperitoneal karbondioksit (CO2) insuflasyonu yapılarak yaygın uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir. Fakat robot yardımlı operasyonlarda cerrahi görüşü artırmak için uygulanan pnömoperitoneumun ve pozisyonların; solunumsal ve hemodinamik değişikliklere neden olması, hava embolisi, regurjitasyon ve brakiyal pleksus zedelenmesi gibi çok sayıda riskleri bulunmaktadır (10,14). Bu çalışmanın amacı lokalize prostat kanserli hastalarda, aynı anestezik yaklaşım uygulanmış, farklı intaabdominal basınçlarda gerçekleştirilen robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi ameliyatlarında, daha düşük basınçlarda aynı cerrahi güvenlikte çalışılabileceğini ve oluşan hemodinamik komplikasyonların daha aza indirilebileceğini göstermektir.MATERYAL METOD: Aralık 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında D'Amico sınıflamasına göre sadece düşük riskli ve orta riskli prostat kanser tanısı almış, etik kurul onayı ve hastalardan yazılı onamlar alınmış, anestezi riski ASA I-II olarak değerlendirilmiş, 70 yaşından küçük 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi operasyonunu 8 mmHg altında geçiren hastalar grup A (n=10), 12 mmHg altında geçiren hastalar grup B (n=10), 15 mmHg altında geçiren hastalar grup C (n=10) olarak kabul edildi. Tüm operasyonlar endopelvik faysa koruyucu yöntemle gerçekleştirildi. Operasyon süresinin ölçülmesi için başlangıç olarak verres iğnesinin girilmesi, bitiş olarak ise portların çıkarılması kabul edildi. Operasyon süresince gerçekleşen kanama miktarının tespiti için preoperatif alınan hematokrit değerleri ile postoperatif 6. saat alınan hematokrit değerleri kaydedildi. Sistolik, diastolik, ve ortalama arteriyel kan basınçları (SAB, DAB, OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik arteryel oksijen satürasyonu (SpO2) değerleri, endtidal karbondioksit (ETCO2) anestezi indüksiyonundan önce (bazal değer) ve pnömoperitonium yapılıp pozisyon verildikten sonra 30., 60. ve 120. dakikalarda monitorize edilerek kaydedildi ve pnömoperitonium yapılmadan önce alınan değer bazal değer olarak kabul edildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmada istatistiksel analizler NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi,alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, kullanıldı.BULGULAR: Çalışmamıza dahil ettiğimiz hastaların yaş, kilo ortalamaları, prostat hacmi, PSA, gleason skoru ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Gruplar arasında operasyon öncesi ve sonrası hematokrit farkı ortalamaları ve ameliyat süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,005). Her üç grupta bazal HR (kalp atım hızı) değerleri 30. 60. Ve 120. dakikalar daki HR değerlerinden anlamlı olarak yüksek bulundu. Grup 3 (İAB:15 mmHg ) hasta grubunda 30. dakikada OAB değeri , İAB 12 mmHg olan hasta grubundakinden anlamlı derecede yüksek bulundu. 30. dakikadaki bu değişiklik aynı şekilde SAB ve DAB ölçümlerine de yansımıştır. Grup 3 ün 30.Dakika PIK ortalamaları, Grup 1 den istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,031). HCO3 (bikarbonat), BE parametrelerinde üç grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. pH değerlerinde her üç grupta bazal değerler 30. dakika, 60. dakika ve 120. dakika pH ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Grup 1 de 30. dakikadaki pH değeri ile grup 2 de 60. dakikadaki pH değeri 120. dakikadaki pH değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş. Ayrıca grup 1 de 30. dakikadaki pO2 ortalamaları grup 2 ve grup 3 den istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,036, p=0,048). pCO2 değerlerine baktığımızda ise grup 3 bazal PCO2 ortalamaları 30. dakika, 60. dakika ve 120. dakika pCO2 ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,013, p=0,006).SONUÇ: Tüm bu sonuçlara bakarak robot yardımlı radikal prostatektomi için 8 mmHg basınç altında intraabdominal gerçekleştirilen operasyonlardaki kanama miktarının, operasyon sahasının görünümünün ve operasyon sürelerinin, yüksek basınçlarda (12mmHg veya 15 mmHg) gerçekleştirilen operasyonlardan farklı olmadığını gördük. Bunun nedeni olarak robotik prostatektomi sırasında operasyonun daha çok pelvik bölgede gerçekleşmesi, buna bağlı olarak basınç değişikliklerinin karın ön duvarının pozisyonuna etki etmemesi ve bu bölgede görüş açısını çok fazla değiştirmemesi olarak düşündük. Bununla birlikte operasyonu 8 mmHg intraabdominal basınçta gerçekleştimenin hemodinamiyi daha az etkilediğini ve daha az anestezik risk doğurduğunu sonucuna vardık.

OBJECTIVE: Prostate cancer is the most frequently diagnosed cancer among men in the United States (USA) and in Europe after lung and colorectal cancers. One of the surgical treatment techniques of the disease is laparoscopic abdominal surgery performed on the robotic platform. Robotic abdominal surgery is a minimally invasive method that is frequently applied by performing intraperitoneal carbon dioxide (CO2) insufflation. However, pneumoperitoneum and positions applied to increase surgical vision in robot assisted operations; There are many risks such as causing respiratory and hemodynamic changes, air embolism, regurgitation and brachial plexus injury (10,14). The aim of this study is to show that in patients with localized prostate cancer, robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy surgeries performed at different intaabdominal pressures, performed with the same anesthetic approach, can be performed with the same surgical safety at lower pressures and the resulting hemodynamic complications can be reduced.MATERIAL METHOD: Between December 2013 and April 2014, according to the D'Amico classification, only low risk and moderate risk prostate cancer diagnosed, ethical committee approval and written consent from patients, 30 patients under the age of 70 who were evaluated as an anesthesia risk were evaluated as ASA I-II. was included. Patients who underwent robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy operation below 8 mmHg were considered as group A (n = 10), patients under 12 mmHg were group B (n = 10), patients under 15 mmHg were considered as group C (n = 10). All operations were carried out using the protective method of endopelvic faults. In order to measure the operation time, it was accepted to enter the verres needle initially and to remove the ports as the end. Preoperative hematocrit values and hematocrit 6th postoperative hours were recorded to determine the amount of bleeding during the operation. Systolic, diastolic and mean arterial blood pressures (SAB, DAB, OAB), heart rate (HR), peripheral arterial oxygen saturation (SpO2) values, endtidal carbon dioxide (ETCO2) prior to anesthesia induction (basal value) and pneumoperitonium were performed and positioned .Then, it was monitored and recorded at 30th, 60th and 120th minutes and the value taken before pneumoperitonium was accepted as basal value. In the comparison between the groups, statistical analyzes were done with NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) package program. In the evaluation of the data, descriptive statistical methods (mean, standard deviation), as well as repetitive variance analysis in repeated measures of multiple groups, Newman Keuls multiple comparison test in subgroup comparisons, Tukey multiple comparison test in subgroup comparisons in intergroup comparisons.RESULTS: There was no statistically significant difference between the ages, weight averages, prostate volume, PSA, gleason score averages of the patients we included in our study. There was no statistically significant difference between the groups before and after the operation between the hematocrit difference averages and the operation times (p> 0.005). Basal HR (heart rate) values were significantly higher than HR values at 30. 60. and 120. minutes in all three groups. In the group 3 (IAB: 15 mmHg) patient group, the MAP value in the 30th minute was significantly higher than in the patient group with IAB 12 mmHg. This change in the 30th minute was also reflected in SAB and DAB measurements. The 30-minute PIK averages of Group 3 were found to be statistically significantly higher than Group 1 (p = 0.031). There was no significant difference in HCO3 (bicarbonate), BE parameters between the three groups. In pH values, baseline values in all three groups were found to be statistically significantly higher than the 30th minute, 60th minute and 120th minute pH averages. The pH value at 30 minutes in group 1 and the pH value at 60 minutes in group 2 were found to be statistically significantly higher than the pH values at 120 minutes. In addition, pO2 averages at 30 minutes in group 1 were found to be statistically significantly higher than group 2 and group 3 (p = 0.036, p = 0.048). When we look at the pCO2 values, group 3 baseline PCO2 averages were found to be statistically significantly lower than the 30th minute, 60th minute and 120th minute pCO2 averages (p = 0.013, p = 0.006).CONCLUSION: Based on all these results, we have seen that the amount of bleeding, the appearance of the operation site and the duration of the operations in operations performed intraabdominally under the pressure of 8 mmHg for robot-assisted radical prostatectomy are not different from those performed at high pressures (12mmHg or 15 mmHg). As a reason, we thought that the operation occurred mostly in the pelvic region during robotic prostatectomy, accordingly, the pressure changes did not affect the position of the anterior abdominal wall and did not change the angle of view in this region. However, we concluded that performing the operation at 8 mmHg intraabdominal pressure affected hemodynamics less and posed less anesthetic risk.