Rat ventral herni modelinde uygulanan hyaluronik asit-karboksimetil selüloz membranın adezyon ve peritoneal fibrinolitik sisteme etkisi

Abstract

62 6. ÖZET Deneysel Ventral Herni Modelinde Uygulanan Hyaluronik Asit-Karboksimetil Selüloz Membranın Adezyon ve Peritoneal Fibrinolitik Sisteme Etkisi Postoperatif adezyonlar önemli ancak henüz çözümlenememiş bir problemdir. Adezyonlar barsak obstrüksiyonu, infertilite (överler, Fallop tüpleri), disparoni (ağrılı cinsel ilişki) ve kronik pelvik ağn gibi ciddi klinik sorunlara yol açabilirler. Postoperatif adezyonlar, peritoneal iskemi, yabancı cisim granülomları, peritonun kuruması ve dokuların manüplasyonla abrazyona uğraması nedeniyle oluşurlar. Periton yaralanmasından birkaç saat sonra, fibrin matriks oluşur ve yaralanan yüzeyleri geçici olarak birbirine yapıştırır. İdeal şartlarda bu fibrin matriks fıbrinoliz denen bir süreçle yıkılır ve 72 saat içinde absorbe olur. Fibrinolitik sistemde, inaktif proenzim plazminojen, tPA ya da uPA vasıtasıyla aktif plazmine dönüştürülür. Normal fibrinolitik aktivite varlığında, fibrin matriks yıkılır, metaplazi ilerler, yaralanan yüzey boyunca mezotel hücreleri belirir ve periton, kalıcı adezyon gelişmeksizin onarılır. İskeminin eşlik ettiği peritoneal yaralanmada fibrinoliz kesintiye uğrar ve fibrin-sellüler matriksde rezolüsyondan çok organizasyon oluşur. Peritoneal travmada görülen fibrinolitik aktivite PAI-1 ve PAI-2'nin artışı ile sağlamr. Büyük abdominal insizyonal hernilerin onarımında kullanılan protez yamalar gibi yabancı cisimler, kalıcı adezyonlann gelişimini, intestinal obstrüksiyon ve enterokütan fistül oluşumunu güçlü bir şekilde uyarır ve daha sonraki laparotomileri son derece zorlaştır. Seprafilm ®, biyolojik olarak absorbe olabilen, yan saydam bir membrandır. HA ve CMC den oluşur. Bildiğimiz kadarıyla Seprafilmin peritoneal fibrinolitik sisteme olan etkileri araştırılmamıştır. Bu yüzden Seprafilmin adezyon önleyici etkisinin peritoneal fibrinolitik sistemle bağlantılı olup olmadığı bilinmemektedir. Bu çalışmada polipropilen yama ile onarım yapılan rat ventral herni modelinde, HA- CMC membramn adezyonu önlemedeki etkinliği ve plazminojen aktivatör ve inhibitörleri üzerine olan etkisi incelenmiştir. Deneysel modelimiz, insanlarda polipropilen yama ile onarılan ventral herniyi simüle edecek şekilde tasarlanmış ve Seprafilm'in polipropilen yama ile abdominal organları arasındaki adezyonlan önemli ölçüde azalttığı saptanmıştır (P=0.002). İki grup arasında tPA, PAI-1 ve PAI-2 değerlerinde anlamlı fark bulunmamıştır. Bununla birlikte Seprafilm grubunda uPA değerlerinin anlamlı olarak fazla olduğu görülmüştür (p=0.033). tPA plazminojenin plazmine dönüşümünün %95'inden sorumlu olan ana plazmanojen aktivatörüdür. Bu yüzden, sonuçlar Seprafilm'in adezyonlan önleyici etkisinin direk olarak fibrinolitik aktivite ile ilgili olmadığını, bunun yerine fiziksel özelliklerinin (barier, hydroflotation ve sliconizing effect) primer sorumlu mekanizma olduğunu göstermektedir.

63 7. SUMMARY The Efficacy of Hyaluronic Acid-Charboxhmethylcellulose Membrane in Prevention of Adhesions and The Effect on Peritoneal Fibrinolytic System: An Experimental Ventral Hernia Model Postoperative adhesions are an important an so far unsolved surgical problem. Adhesions can cause severe clinical problems. For example, adhesions involving the bowel can cause bowel obstruction, adhesions involving the female reproductive organs (ovaries, Fallopian tubes) can cause infertility, dyspareunia (painful intercourse) and chronic pelvic pain. Postoperative adhesions are caused by peritoneal ischemia, foreign body granulomas, desiccation and abrasive manuplation of tissues. Within a few hours after peritoneal injury, a fibrin matrix is formed that is temporarily connects the raw injured surfaces. Under ideal conditions this matrix is broken down and absorbed within 72 hours by a process called fibrinolysis. In fibrinolytic system, the inactive proenzyme plasminogen is converted into active plasmin by tPA or uPA. In the presence of normal fibrinolytic activity, the fibrin matrix is degraded, metaplasia proceeds, mesothelial cells appear across the surface of defect and the peritoneum is repaired without the formation of permanent adhesions. Peritoneal injury associated with ischemia interferes with fibrinolysis and leads to organization rather than resolution of the fibrin-cellular matrix. The reduction in fibrinolytic activity seen in peritoneal trauma is mediated by increased PAI-1 and PAI-2. Foreign materials such as prosthetic mesh which are used to bridge large ventral abdominal incisional hernias represent a strong stimulus for the development of permanent adhesions lead to intestinal obstruction and enterocutaneous fistulae formation and make further laparotomies extremely difficult. Seprafilm ®, a bioresorbable, translucent membrane composed of HA and CMC. As we know, the effects of Seprafilm on the peritoneal fibrinolytic system were not explored. So, it is unclear whether the adhesion preventive effect of the Seprafilm connected to peritoneal fibrinolytic system or not. The present study investigated the efficacy of HA-CMC membrane in the prevention of adhesion formation and effect on peritoneal plasminogen activator and inhibitors, in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh. Our animal model was designed to simulate ventral hernia repair with polyprolene mesh in humans and showed that the use of HA-CMC membrane resulted in a significant reduction in adhesion formation between abdominsl viscera and mesh in rats (p= 0.002). Nevertheless, there were no difference between the two groups in levels of tPA, PAI-1 and PAI-2. However, the levels of uPA were significantly increased in the Seprafilm group compared with those in the control group (p=0.033). The main plasminogen activator is tP A, responsible for 95% of the plasminogen conversion. So, the results are pointed out that, the adhesion preventive effect of the Seprafilm is not directly related in peritoneal fibrinolytic activity. Instead, physical properties (barrier, hydroflotation and sliconizing effect) of the membran is primarily responsible for the adhesion prevention effect.