Koyunlarda sütür ve biyolojik yapıştırıcı kullanılmadan oluşturulan yeni tubotubal anastomoz tekniğinin histopatolojik değerlendirilmesi

Abstract

48 ÖZET Kadına ait infertilite nedenleri içinde yaklaşık 1/3 'ü oluşturan tubo-peritoneal infertilitede en uygun yaklaşımın seçilmesi cerrahi tedavinin kritik bir parçasıdır. Ceırahinin sonuçlan tubal hasarın yapısı ve yaygınlığına bağlıdır fakat aynı zamanda ağırlıklı olarak cerrahın hem vakaların seçimindeki hem de teknik yeteneğindeki yeterliliğine bağlıdır. Seçim direk olarak sonucu etkiler. Eğer sadece iyi prognozu olan hastalara cerrahi uygulanırsa bunlardaki sonuçlar daha iyi olacaktır. Teknik yetenek çok açık şekilde önemlidir zira ilk cerrahi girişim en yüksek basan şansına sahip olanıdır. Eğer bir ikinci gerekirse bu sadece hastalığın etkileri ile değil aynı zamanda ilk cerrahi prosedürün sonuçlanyla da ilgilenilmesini gerektirecektir. Gebelik oram, nidasyon indeksi gibi fonksiyonel parametreler yanında morfolojik parametreler de önemlidir. Tubal cerrahide anastomoz yapısı ve mukoza durumu belirleyicidir. Bu deneysel çalışmamızda erişkin 12 adet Merinos cinsi koyunda, sütür ve biyolojik yapıştıncı kullanmadan yapılan tubotubal anastomozlarm histopatolojik değerlendirilmesi yapıldı. Cerrahi girişimlerde uygulanan anestezi protokolü operasyondan 30 dk önce 0.4 mg/kg atropin sülfat (Atropin sülfat 0.1 mg/ml sol, Vetaş, İstanbul); intraoperatif 2 mg/kg diazem amp ( Diazepam amp, Biosel, İstanbul) ve 1 1 mg/kg Ketalar (Ketamin hidroklorür 50mg/ml flk, Parke Davis, İstanbul) intravenöz injeksiyonu ile uygulandı. Minilaparotomi ile koyunlarda ruba uterinadan, uterotubal bileşkeden 4 cm uzaklıkta 2mm genişliğinde ve mezosalpinke doğru 2 mm derinliğinde segment disseke edildi. Hemostaz sağlandıktan sonra fimbrial uçtan umblikal damar kateter (3.5 Ch(1.2mm), Sherwood Medical, Tullanmore, Ireland) tuba lumeni içerisinen geçirildi, her iki tubal segment uç uca yani seroza, musküler ve mukozal katlar karşı karşıya getirildi. Anastomoz hattının her iki tarafına 1 cm mesafeden katateri sabitlemek amacıyla titanyum klipsler (Endoclip II lOmm, Autosuture Company, Norwalk, Connecticut, USA) uygulandı. Bu prosedür diğer rubada da aynı şekilde yapıldı. Hiçbir sütür materyali ya da biyolojik yapıştıncı kullanılmadı. Tek taraf ruba seçiminden anastomoz oluşturulmasına kadar geçen süre ortalama 3.5 dk olarak saptandı. Tubotubal anastomoz uygulamasından 30 gün sonra, aynı anestezi protokolü uygulanarak minilaparotomi ile anastomoz bölgeleri49 titanyum klipslerin 1 cnı distalinden disseke edilerek segmentler histopatolojik inceleme yapıldı. Günümüze kadar uygulanan tubal rekostrüktif cerrahi tekniklerde tubal epitelyum devamlılığın sağlanamaması, fibrozis, stenoz, reduplikasyon, herniasyon gibi luminal değişiklikler basan şansını sınırlı kılmaktaydı. Deneysel çalışmamızda uyguladığımız teknik tubal rekonstrüksiyonda birinci amaç optimal anastomoz sağlamıştır (%87.5). Sadece bir koyunda enfeksiyona sekonder tubal devamlılık izlenmedi. Basit ve efektif anastomoz tekniğimiz dokuda travmaya neden olan hiçbir sürür materyali ve mtrduminal fibrin kalıntılarına sebep olan fibrin biyolojik yapıştırıcı kulanılmamıştır. Tubal motilite ve fizyolojik tubal sekresyonlan bozan fibrozis ve stenoz, reduplikasyon, herniasyon gibi luminal değişiklikler hiçbir anastomoz hatunda izlenmemiştir. Ayrıca operasyon süresinin kısalması diğer teknik üstünlüğümüzdür.

50 SUMMARY The most proper approach in tubo-peritoneal infertility which is nearly one third of female infertility etiology is a critical part of surgical intervention. The outcomes of surgical management correlete significantly with type of tubal damage but also surgeon's ability to select proper cases and technical skill. Selection is highly correleted with surgical outcome. If surgery is performed on a group of patients with good prognosis, the results will be much beter. Technical skill is obviously important since the initial surgical intervention has the highest succes rate. If a second intervention is needed the results of the initial surgical procedure should also be considered as well as the effects of primary disease. Morphologic parameters along with functional parameters such as pregnancy rate and nidation index are also important. The type of anastomosis and mucosal status are high prognostic in tubal surgery. In this experimental study, the histopathological evaluation of tuba-tubal anastomosis performed without using any suture or biological glue was made in 12 adult Merinos sheep. Anesthesia protocol during surgery was 0.4 mg/kg atropine sulphate (Atropin sülfat 0.1 mg/ml sol., Vetaş, Istanbul); diazepam 2 mg/kg (Diazem amp., Biosel, Istanbul) given intraoperatively and ketamin HC1 11 mg/kg (Ketalar 50mg/ml flk., Parke Davis, Istanbul) given intravenously. A segment of 2 mm wide and 2 mm deep in mesosalphinges which lyes 4 cm proximal to the uterotubal junction was excised. After retaining hemostasis, an umblical catheter ( 3.5 Ch(1.2 mm), Sherwood Medical, Tullanmore, Ireland) was passed into the tubal lumen from its fimbrial end. The left tubal ends were approximated with each layer opposing its counterpart. Titanium clips were attached on either side away from anastomosis line in order to fix the tubal catheter (Endoclip II 10mm, Autosuture Company, Norwalk, Connecticut, USA). This procedure was applied in a same manner in the contralateral tuba. No suture material or biological glue were used during these procedures. Time elapsed from handling the tube to the end of anastomosis procedure was only 3.5 minutes. In the thirtieth day following tubotubal anastomosis a minilaparotomy was made using the same anesthesia protocol and anastomosis segment was excised from 1 cm distal to the clips and dismissed for histopathological examination.51 Disability in retaining the continuity of tubal epitelyum, fibrosis, luminal alterations such as stenosis, reduplication and herniation have limited seriously the succes rate in tubal reconstructive surgery up to date. The technique we used in our experimental study supplied the optimal anastomosis which is the primary goal of tubal reconstructive surgery (87.5%). There is disability in retaining the continuity of tubal epitelyum in one of twelve sheep seconder to infection. In our simple and effective technique, no suture material which causes trauma or biological glue which causes firin deposits consequently have been used. Fibrosis and luminal alterations such as stenosis, reduplication and herniation which disrupt tbal motility and physiological secretions have not been met in any of the anastomosis zones. The shortness of operation time is an other advantage of our technique.