İdyopatik trombositopenik purpuralı hastalarda yüksek doz ve standart doz metilprednizolon tedavilerinin etkinliklerinin karşılaştırılması

Abstract

ÖZET Kortikosteroidler yaklaşık kırk yıldır İTP tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. İTP tedavisinde, standart olarak önerilen günde 1-2 mg/kg dozunda oral prednizolondur ama daha yüksek dozlarda kortikosteroid kullanımı da tartışılmaktadır. Bu çalışmada, yüksek doz metilprednizolonun (30 mg/kg/gün) tedavi etkinliği standart doz oral prednizolon tedavisi ile karşılaştırılmıştır. Yaş ortalaması 39 (15-79) olan çalışma grubuna 52 (39 kadın, 13 erkek) kronik İTP'li erişkin hasta alınmıştır. Yüksek doz metilprednizolon tedavisi (YDMP) grubuna alınan hastalara 30 mg/kg/gün dozunda, bir saatlik intravenöz infüzyon olarak başlanan tedavi, üç günde bir azaltılarak oral 1 mg/kg/gün dozuna inilmiştir. Standart doz oral prednizolon (OP) tedavisine alınan hastalara ise tedavi 1 mg/kg/gün dozundan başlanmıştır. Trombosit sayısının 100.000/ mm3'ün üzerine çıkması tam cevap ve tedavi kesildikten sonra en az iki ay süreyle bu yanıtın sürmesi ise tam remisyon olarak kabul edilmiştir. Başlangıç tedavisi olarak OP verilen 33 hastanın 15'inde (%45.4) ve YDMP verilen 19 hastanın 10'unda (%52.6) tam remisyon sağlanmıştır. YDMP tedavisi alan hastalarda tam cevap oranı %79 iken, bu hastaların %26'sında ilaç dozu azaltımını izleyerek 2-4 hafta içinde trombosit sayımları düşmüştür. Her iki tedavi biçiminin kalıcı remisyon oranları istatistiki olarak farklı bulunmamıştır (OP;%21,YDMP;%31). YDMP grubunda tedaviye yanıt süresi (4.9±1.6 gün), OP grubundan (8.1 ±3.0 gün) anlamlı olarak kısa bulunmuştur (p<0.003). OP tedavisine yanıt 51verrneyen 12 hastaya YDMP tedavisi uygulanmış ve bu grupta hastaların sadece 2'sinin (%16.7) tam remisyon ulaşmasına dayanılarak YDMP'nin oral steroide dirençli olgularda kullanımının sınırlı olduğu sonucuna varılmıştır. Bu grupta, %71 (5/7) oranında tam remisyon sağlayan splenektominin en uygun seçenek olduğu gösterilmiştir. OP veya YDMP tedavilerine dirençli 15 hastaya intravenöz immunglobulin 500 mg/kg/gün dozunda 5 gün süreyle verilmiş ve bu grupta 2 hastada tam remisyon (%13.3) ve 2 hastada kısmi remisyon (%13.3) gözlenmiştir. Dirençli olgularda intravenöz immunglobulin kullanım alanın sınırlı olduğu saptanmıştır. Splenektomiye dirençli hastalarda vinblastin infüzyonu %83 (5/6) oranında remisyon (tam+kısmi) sağlamıştır. Bu oran, dirençli olgularda vinblastinin iyi bir tedavi seçeneği olduğunu düşündürmüştür. Sonuç olarak, kronik İTP'li hastalarda YDMP tedavisi uzun dönem etkinlik açısından OP tedavisinden farklı olmamasına karşın, hızlı ve yüksek oranda erken tedavi yanıtı sağlaması nedeniyle acil durumlarda ve splenektomiye hazırlık aşamasında kullanımı önerilebilir. 52

SUMMARY Corticosteroids have been succesfully used in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) for more than forty years. The standard recommended prednisolone dosage for ITP is 1-2 mg/kg/day p.o., though higher or mega doses may be given. In this study, the efficacy of high dose methylprednisolone protocol (30 mg/kg/day) was compared with standard dose oral treatment. Fifty two adults with chronic ITP (39 female, 13 male) with a median age of 39 years (15-79) were included this study. In the high dose methylprednisolone group (MP), the drug was administered at an initial dose of 30 mg/kg/day as an infusion over one hour. Every three days the dose was gradually tapered to 1 mg/kg/day and then oral prednisolone was given. In the standard dose protocol (SP), 1 mg/kg/day of prednisolone was given until response. Thrombocyte count increase above 100.000/mm3 was defined as indicating complete response and if this lasted for two months it was accepted as complete remission. With first line treatment, 15 of 33 (45.4%) patients in SP group and 10 of 19 patients (52.6%) in MP group achieved complete remission. Though initial response rate was 83% in patients treated with the MP protocol, thrombocyte count decreased significantly in 26% of these patients in about two to four weeks. Two treatment modalities were indifferent according to their durable remission rates (SP; 21% versus MP; 31%). The response in the MP group was more rapid than in the SP group (4.9±1.6 day versus 8.1±3.0 day, p<0.003). As with the treatment of 12 patients 53who were resistant to SP protocol only two (16.7%) had complete remission through MP protocol, we concluded that MP has a limitted efficacy as a second line treatment. Splenectomy has appeared to be a succesful theurapeutic option in this group with a 71 % remission rate. Fifteen patients who were unresponsive to both SP and MP therapies, were given intravenous immunglobulin at a dose of 500 mg/kg/day for five days and in this group 2 complete remission (13.3%) and 2 partial remission (13.3%) was observed. That observation confirmed the limitted efficacy of intravenous immunglobulin treatment in ITP patients. Patients who were resistant to splenectomy had remission with vinblastine infusion at an 83% rate. That rate was considered to be promising for splenectomy resistant ITP patients. Though the long term efficacy of MP and SP treatments were found to be similar, MP treatment with its high initial response rate and rapid response, could be a better choice for patients who need emergency management and who are prepared to splenectomy. 54