Aksesuar dalak morfolojisi: Radyolojik incelenmesi ve klinik önemi

Abstract

ÖZET Aksesuar ve normal dalağın morfolojik yapısını kıyaslamak için ışık mikroskopu ve SEM ile yaptığımız incelemelerde aksesuar dalak kapsülünün göreli olarak kaim olması dışında dalakların aynı morfolojik yapıda olduğu saptandı. Aksesuar dalakda saptanan mikroskopik bulgular, kanştınlabileceği sanısıyla splenozisdeki bulgular ile kıyaslandı ve farklı bulundu. Her iki kıyaslamada varılan sonuçlar literatür ile uyumluydu. Abdominal US, BT ve karaciğer-dalak sintigrafisi ile görüntülendiğinde aksesuar dalakların normal dalak ile benzer karakterleri taşıdığı izlendi. Abdominal BT ve US ile bulunan sonuçlar birbirine yakındı. Her ikisinde de saptanan aksesuar dalakların büyük kısmı dalağın hilus bölgesinde, sayılan 1-2 tane ve 1-2 cm çap büyüklüğünde idi. Bu bulgular literatür ile uyumluydu. Görülme sıklığı ise abdominal US ile %6,2, abdominal BT ile de %6,0 olarak bulundu. Bunlar otopsi ve ameliyat serilerinden elde edilen prevalanslardan düşüktü. Bu farkın radyolojik yöntemlerin uygulamadaki teknik güçlüklerinden, zaman sınırlılığından, hekimlerin deneyiminden, ekonomik nedenlerden ve karışabileceği hastalıkların ayrımının zor olmasından kaynaklanabileceği düşünüldü. Yalnız bulunan prevalans değerleri literatürde yer alan sadece US veya BT ile yapılan çalışmalarda elde edilen prevalans değerleri ile uyumluydu. Abdominal BT ve US ile saptanan aksesuar dalakların eşlik ettiği hastalıklar grubunda ilk sırada gastroentero-hepatolojik hastalığı olanlar bulunurken, üriner sistem hastalığı olanlar grubu ikinci sırada, hematolojik hastalığı olanlar grubu da üçüncü sırada yer alıyordu. Bu durumun erişkin yaş grubunda toplumumuzda nisbeten sık görülen veya hastaneye sık başvurulan hastalıkların varlığı ile uyumlu olduğu düşünüldü. Aksesuar dalakların varlığı veya yokluğu ile yaş ve cinsiyet arasında bir bağlantı yoktu. Böyle olması da literatür ile uyumluydu. Tc m-sülfiir kolloid ile yapılan karaciğer-dalak sintigrafı tetkikinde saptanan ektopik dalak dokuları kişilerin hepsinde travma öyküsü bulunduğundan splenozis olarak 88değerlendirildi. Splenozis odaklarının hepsi sol üst kadranda bulunuyordu. Splenektomi geçirenlerde splenozis görülme sıklığı ise %16,1 bulundu. Bu prevalans değeri literatüre göre düşüktü. Bu farkın büyük oranda literatürdeki çalışmaların dalak dokusunu göstermede daha duyarlı olan Tc99T ile işaretlenmiş ısıtılarak denature edilmiş eritrositler ile yapılan sintigrafik çalışmalar olmasından kaynaklandığı düşünüldü. Abdominal US ve BT ile aksesuar dalak-splenozis ayrımı bazı ayırıcı kriterleri olsa da çok zor veya mümkün değildir. Ancak çalışmamızda aksesuar dalak-splenozis ayrımını radyolojik görüntülemedeki kriterleri dışmda hastanın öyküsü, aksesuar dalak sayısı, büyüklüğü, lokalizasyonu ile birlikde değerlendirildi. Burada düşünüldüğü halde her hastaya yapılması mümkün olamayan selektif dalak arteriografisi veya Doppler US ie aksesuar dalakları besleyen dalcıkların A.lienaüs ile olan bağlantısını ortaya konabilirdi. Fakat yine de bilmemiz gereken en güvenilir sonucun histolojik inceleme ile alınacağıdır. Zaten radyolojik görüntülemede amaç, histolojik tanı öncesinde mümkün olan en yüksek olasılıkla aksesuar dalak dokusu hakkında bilgi edinmekdi. Çünkü aksesuar dalaklar asemptomatik olabildiği gibi bazı kanserleri taklid ederek gereksiz radikal cerrahi uygulamalarına neden olabilmekte, splenektomi geçiren hematolojik hastalığı olanlarda hipertrofi olarak nükslere yol açıp ikinci ameliyatı gündeme getirmektedir. Aksesuar dalakların varlığı, son zamanlarda splenektomi yaparken kullanılabilen güvenli ve ekonomik olan laparoskopik yöntemde zorluk çıkardığından açık laparotimiye döndürebilmektedir. Sonuçta bütün bunlar istenmemesi gereken durumlar olup hekimlerin aksesuar dalakların var olup olmadığını birinci splenektomi öncesinde bilmeleri gerekmektedir. Bunun için de önce uygulanımı daha kolay, portable, ucuz, noninvaziv, daha az zaman alan ve radyoaktivite içermeyen abdominal US, sonra gerektiğinde abdominal BT yapılmalıdır. Ancak hekimlerin aksesuar dalakların metastazlar, endometriozis, organize hematom, abseler, lenfadenopatiler ve diğer solid tümörlerle karışabileceğim iyi bilmesi gerekir. Şüphelenilen olgularda ise fonksiyonel dalak dokusu olup olmadığını kesinleştirmek için Tc99m-sülfür kolloid ile yapılan karaciğer-dalak sintigrafisi yerine yapılabiliyorsa daha duyarlı olan Tc99m ile işaretlenmiş ısıtılarak denature edilmiş eritrositler ile yapılan sintigrafik incelemeyi tercih etmeli ve bu, ameliyat öncesinde 89yapılmalıdır. Hatta ameliyat sırasında önceden bilinmeyen şüpheli bir kitle ile karşılaşıldığında bunun dalak dokusu olup olmadığını saptamak için bu yöntem yapılmalıdır. Böylece henüz histolojik inceleme yapılmaksızın 0,5-1 cm'lik dalak dokularının tanınarak cerrahi uygulamaların seyri etkilenecek ve gereksiz radikal cerrahi uygulamalardan kaçınılabilinecektir 90

SUMMARY Light microscope and SEM were used to compare the morphological structures of the accessory and the main spleen. The capsule of accessory spleen was relatively thicker than the main spleen. No other significant difference between the two structures were observed. The microscopic findings of the accessory spleen was compared with the findings of splenosis to exclude any probable confusions. Histological results obtained, were found to be different. The results obtained from both comparisons were in accordance with the literature. The scenes of abdominal US, CT and liver-spleen scintigraphy of the accessory and the main spleens revealed the similar characters. The results obtained by abdominal CT and US were similar. Most of the accessory spleens found in both CT and US were localized in the hilum region of the spleen; they were 1 or 2 in number and 1-2 cm in diameter. These findings were in accordance with the literature. The frequency of accessory spleen was found to be 6,2% with abdominal US and 6.0% with abdominal CT. These were lower than the prevalences obtained from the autopsy and operation series. It could be considered that these differences may be related to the technical difficulties of radiological methods in practice, the lack of time, the experiences of doctors, the economical problems and the difficulties in diagnosis of complicated diseases. The prevalence values of each tests were in accordance with the literature. The most frequent diseases that accompanied accessory spleens diagnosed by abdominal CT and US were gastroentero-hepatological, urinary and hematological diseases respectively. It could be considered that these are in accordance with the relatively high frequency of the diseases encountered in the adult group of patients who refer to a hospital in our society. There was no correlation between the presence of accessory spleens and the age and sex. These were also in accordance with the literature. 91Ectopic splenic tissue defined by liver-spleen scintigraphy marking with Tc 99m- sulphur colloid was considered as splenosis since they all had trauma in their histories and the foci of splenosis were all in upper left quadrant. The frequency of splenosis was 16.1% in splenectomic patients. The prevalence value we obtained was lower than the literature. It is considered that this difference may be due to the scintigraphic studies in the literature performed by erythrocytes which are denatureted by heat and marked by Tc 99m which is more sensitive to show the splenic tissue. The differential diagnosis of accessory spleen and splenosis with abdominal US and CT is extremely difficult or sometimes impossible though it has some distinctive features. However the differential diagnosis of accessory spleen and splenosis was considered with the patient's history, number of accessory spleens, their volumes and localizations in addition to radiological screening criteria. Although it was considered to identify the relationship between the splenic artery and its branches supplying the accessory spleens with selective spleen arteriography and Doppler US, it would not be practical and was not preferred. However, the most reliable results can be obtained by histological examinations. The aim of radiological screening is to obtain more possible information about the accessory splenic tissue before the histological definition. Accessory spleens can be asymptomatic and may cause radical surgical operations by representing to some cancers and may cause secondary operations among splenectomy performed patients by recurrent hypertrophies. In recently years the most economical and reliable method, laparoscopy is being used for splenectomy. If a difficulty in the resection of the accessory spleen occurs, open laparatomy can be preferred. Consequently, these are all inconvenient situations and the doctors should be aware of the presence of the accessory spleens before the first splenectomy. They should prefer abdominal US first which is a practical, portable, cheap, noninvasive, nonradioactive and time sparing method. If necessary, the abdominal CT can be preferred secondly. However the doctors should know well that the accessory spleens can be confused with metastases, endometriosis, organized hematoms, abcesses, 92lymphadenopaties and other solid tumors. If it is suspected a scintigraphy performed by erythrocytes which are denatureted by heat and marked by Tc99`1 which is more sensitive, it should be preferred before the operation, instead of Tc99m-sulphur colloid liver-spleen scintigraphy. Additionally in order to define any suspected mass encountered at the operation, it should be also performed during the process. Thus the splenic tissue, 0.5-1 cm in diameter, can be diagnosed without any histological examinations and this will effect the nature of surgical applications as well. 93