Üst ekstremitede spastisitesinde batulinum toksin enjeksiyonunun farklı uygulamalarının etkinliği

Abstract

ÖZET Kronik hemiparetik hastalarda spastisite hastaların fonksiyonelliğini ve rehabilitatif girişimleri engelleyen önemli özürlülük nedenlerindendir. Tedavisinde bu güne kadar medikal tedavinin yanısıra birçok farklı konvansiyonel fizyoterapi programlan ve cerrahi yöntemler uygulanmasına karşın etkin ve ideal bir tedavi yöntemi ne yazık ki bulunamamıştır. Son yıllarda klinik kullanımı giderek yaygınlaşan ve serbest sinir uçlarından asetil kolin salınmamı engelleyerek presinaptik nöromusküler bloğa yol açan botulinum toksin anormal ve uygunsuz kontraksiyonlarla karakterize birçok nörolojik bozukluğun tedavisinde başarıyla kullamlmaktadır. Spastisitede ise klinik deneyimler nispeten daha yeni olup diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen durumlarda olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Bu çalışma serebrovasküler olay geçirmiş kronik hemiparetik hastalarda üst ekstremite fleksör spastisitesinde botulinum toksininin etkinliğini araştırmak amacıyla Marmara Üniversitesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı'nda 20 hasta (6 kadın, 14 erkek) üzerinde gerçekleştirilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 59+ 8.6 ve ortalama spastisite süresi 19.2+ 8.3 ay olarak bulunmuştur. Hastalar iki eşit gruba ayrılarak birinci gruba 12.5 ngr. dozda, ikinci gruba ise 40 ngr. dozda botulinum toksin enjeksiyonu uygulanmıştır. Bu gruplar da kendi içlerinde 5'er kişilik iki alt gruba ayrılarak ilk gruptakilerin fleksör karpi radialis ve fleksör karpi ulnaris kaslarına, diğer grupta bulunan hastaların ise fleksör karpi radialis ve ulnaris yanısıra fleksör dijitorum süperfisiyalis ve fleksör dijitorum profundus kaslarına EMG cihazı eşliğinde toksin enjeksiyonu gerçekleştirilmiştir. Değerlendirme parametreleri olarak Modifiye Ashworth Spastisite Skalası, Motrisite İndeksinin üst ekstremite için olan bölümü, Modifiye Barthel Skalası ve üst ekstremite eklemlerinin goniometrik ölçümleri uygulanmış ve hastalar tedaviden önce, tedaviden sonra ikinci hafta, birinci ay, ikinci ay ve üçüncü ayın sonunda bu parametrelere göre değerlendirilmişlerdir. Grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalarda toksin etkisinin en belirgin olduğu birinci aydaki değerler esas alınmıştır. 73Hastaların hepsinde M. Ashworth Skalasında istatiksel olarak anlamlı azalma (p<0.01) ve pasif goniometrik ölçümlerde artma (p<0.05) saptanmış, Motrisite İndeksi ve M.Barthel İndeksinde ise anlamlı bir değişiklik bulunamamıştır (p>0.05). Buna karşın hastaların sübjektif değerlendirmelerinde tırnaklarım daha rahat kesebildiklerini ve ellerini daha kolaylıkla yıkayabildiklerini ifade ettikleri gözlenmiştir Farklı doz ve farklı kas uygulamaları açısından ise grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalarda istatiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p>0.05). Hastalarımızda lokal ya da sistemik ciddi herhangi bir yan etkiye rastlanmamıştır. Bu bulgular ışığında botulinum toksininin, özellikle diğer tedavi yöntemlerine dirençli spastisite olgularının tedavisinde selektif etkili, etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu sonucuna varılmıştır. SUMMARY Spasticity is a major cause of disability that interferes functional ability and rehabilitation in chronic hemiparetic patients. Unfourtunately there has never been an effective and ideal agent in spasticity management, in spite of oral antispastic medications, as well as variety of conventional physiotherapy programs and surgical prosedures. Botulinum toxin is a neuromuscular blocking agent acting as preventing the release of acetylcholin from presynaptic nerve endings. During recent years, it has gradually become popular in the treatment of neurologic disorders chacterized by abnormal and inappropriate muscle contractions. Clinical experiences with botulinum toxin-A in spastic conditions resistant to conventional therapy methods, have been satisfactory. This study was performed in Marmara University Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitation in chronic hemiparetic patients due to stroke. 74

Hastaların hepsinde M. Ashworth Skalasında istatiksel olarak anlamlı azalma (p<0.01) ve pasif goniometrik ölçümlerde artma (p<0.05) saptanmış, Motrisite İndeksi ve M.Barthel İndeksinde ise anlamlı bir değişiklik bulunamamıştır (p>0.05). Buna karşın hastaların sübjektif değerlendirmelerinde tırnaklarım daha rahat kesebildiklerini ve ellerini daha kolaylıkla yıkayabildiklerini ifade ettikleri gözlenmiştir Farklı doz ve farklı kas uygulamaları açısından ise grup içi ve gruplar arası karşılaştırmalarda istatiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p>0.05). Hastalarımızda lokal ya da sistemik ciddi herhangi bir yan etkiye rastlanmamıştır. Bu bulgular ışığında botulinum toksininin, özellikle diğer tedavi yöntemlerine dirençli spastisite olgularının tedavisinde selektif etkili, etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu sonucuna varılmıştır. SUMMARY Spasticity is a major cause of disability that interferes functional ability and rehabilitation in chronic hemiparetic patients. Unfourtunately there has never been an effective and ideal agent in spasticity management, in spite of oral antispastic medications, as well as variety of conventional physiotherapy programs and surgical prosedures. Botulinum toxin is a neuromuscular blocking agent acting as preventing the release of acetylcholin from presynaptic nerve endings. During recent years, it has gradually become popular in the treatment of neurologic disorders chacterized by abnormal and inappropriate muscle contractions. Clinical experiences with botulinum toxin-A in spastic conditions resistant to conventional therapy methods, have been satisfactory. This study was performed in Marmara University Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitation in chronic hemiparetic patients due to stroke. 74The aim of the study was to investigate the effectiveness of different regimens of botulinum toxin-A injections in upper limb flexor spasticity. Twenty patients (6 female/ 14 male) with severe upper limb spasticity ( at least grade 3 according to Ashworth Scale) were included into the study. The mean age of the patients was 59± 8.6 and mean interval since stroke onset was 19.2+ 8.3 months. The patients were divided into two groups equally and the patients in the first group were injected 12.5 ngr dose of botulinum toxin whereas the second group received toxin 40 ngr of toxin totally. Additionally each group was divided Ten patients in each group were divided into two subgroups of 5 patients. The five patients in the first subgroup were injected a total of 12.5 ngr botulinum toxin into flexor carpi radialis and ulnaris muscles. The other five patients were injected the same amount of toxin in flexor digitorum superficialis and profundus muscles additionally. The same procedur was applied for the patients in the second group receiving 40 ngr toxin totaly. Toxin injections were performed using hypodermic needle electrode under the guidence of EMG. Modified Ashworth Spasticity Scale, Motricity Index, Modified Barthel Scale and goniometric measurements were performed as assessment criteria. The patients were examined prior to injection and 2 weeks, 1 month, 2 months and 3 months later. Statically significant reduction in M. Ashworth Scale relating increase in passive ROM measurements (p<0.05) was found. This improvement was marked at the first month of injection and decreased gradually at the end of the 3 months. Patients' self care abilities including washing their hands, cutting fingernails and dressing were faciliated. Selective movements (Motricty Index) or any gain in independance (M. Bathel Index) however were not achieved. In conclusion, botulinum toxin-A injection is a safe, locally effective and well tolerated method in spastic disorders resistant to conventional therapy methods. 75