Devamlı-kombine hormon replasman tedavisinde kanama

Abstract

Menopoz yaş grubu hastalara verilen Hormon replasman tedavisinin ( Estrojen ve progesteron ) menapozal şikayetlerin giderilmesinde olduğu kadar kardiovasküler hastalık riskinin azaltılması ve osteoporozun önlenmesinde de başarılı sonuçlar verdiği artık tartışmasız olarak kabul edilmiş bir gerçektir. Bu yüz güldürücü sonuçlara rağmen hormon replasman tedavisine olan komplians % 30'lan geçememektedir. Kompliansı bozan faktörlerin başında, ilaçların alımı ile ortaya çıkabileceği düşünülen meme ve endometrium kanserleri ve yine ilaçların alımı ile izlenen vajinal kanamalardır. Artık günümüzde, estrojen preparat- lanna progesteron eklenmesi ile endometrial kanser oluşumu açısından koruyuculuk sağlanmış ve meme kanseri ile ilgili çalışmalar da artmış bir riskten bahsedilmemek- tedir. Son on yıl içinde daha yaygın olarak kullanılmaya başlayan Devamlı- Kombine HRT'de hergün verilen estrojen ve progesteron tabletleri ile, estrojenin endometrium üzerindeki uzun vadedeki olumsuz etkileri antagonize edilmiş olur. Estrojen ve progesteronun birlikte kullanımı ile de endometriumda gelişecek atrofi sayesinde HRT'de görülen istenmeyen kanamalar daha kısa bir sürede kesilebilir. Devamlı- Kombine tarz kullanımdaki total progesteron dozu da sürekli kullanıma göre daha düşüktür ve bu nedenle PMS-like şikayetlere daha az sebep olur. Siklik kullanılan HRT ile % 80-90 sıklıkla izlenen kanamalar, Devamlı kullanımda ise ilk altı ayda yaklaşık % 40-60 iken daha sonraki aylarda % 25'lere düşmektedir. Çalışmamızda, menapozun ilk iki yılında olan hasta grubunda devamlı HRT ile daha fazla oranda kanama izlenmiştir. Yine çalışmamızda; obezite ve bazal estradiol değerlerinin, HRT ile olu şan kanamalarda belirleyici bir faktör olmadığı bulunmuştur. Hastalar obez olup ol mamalarına göre bazal estradiol değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında önemli bir fark bulunamamıştır. Ayrıca, bazal estradiol seviyeleri hastaların android yada jinekoid tipte obez olmaları ile de değişmemektedir. Ancak bilindiği 41üzere obezite, artmış periferik estrojen sentezi ile endometrial kanser için kabul edilmiş bir risk faktörüdür. Sunulan çalışmada HRT alımı ile üçüncü ay kontrollerde hastaların FSH, LH, Testesteron değerlerinde anlamlı bir düşme; estradiol değerlerinde ise artış tespit edilmiştir. SHBG sonuçlarında ise HRT alımı ile anlamlı bir değişim olma - mıştır. HRT alımı ile kanama olan ve olmayan hasta gruplarında, oluşan hormonal değişimler karşılaştırıldığında ise; kanama izlenen grupta FSH'daki düşmenin daha fazla olduğu, ancak E2 değişimleri arasında bir fark olmadığı izlenmiştir. HRT alımı esnasında görülen kanamalarda, endometriumun incelenmesi başlıca ultrasonografik olarak endometrium kalınlığının ölçülmesi ve özellikle kalın lığın 5 mm.'nin üzerinde olduğu vakalarda endometrial biopsi alınarak ta endomet rial patolojinin ekarte edilmesi şeklinde olmaktadır. Çalışmamızda HRT ile kanama izlenen hasta grubunda, HRT alımı ile endometriumda bir kalınlaşma, kanama izlenmeyen grupta ise bir incelme olduğu tespit edilmiştir. HRT ile endometriumda kalınlaşma tespit edilen hasta grubunda kanama oram daha fazladır. Devamlı-kombine HRT alımı ile endometriumda oluşan atrofi nedeniyle kanamaların durdurulduğu düşünülürek, HRT öncesi hastaların bazal biopsi sonuçları karşılaştırılmış; ancak atrofik biopsi sonuçları ile diğer biopsi sonuçlan veren hasta gruplan arasında HRT'de kanama insidansı açısından bir fark bulunamamıştır. Bu fark üçüncü ay biopsi sonuçlan karşılaştınldığında ise belirgin olarak izlenmektedir. Atrofik endometrium izlenen hasta grubunda HRT ile daha az kanama izlenmiştir. Bu sonuçlar, ilaçların kullanımı ile gelişen atrofi sonrası azalan kanama insi dansı ile uyumludur. Yapılan çalışmalarda ortalama 3-6 ay sonrası,devamlı HRT'nin endometriumda oluşturduğu atrofi sayesinde, görülen düzensiz kanamalar sonlan- maktadır. Tüm çalışma sonuçlarımızın ışığında görüşümüz ; HRT kullanımının ilk aylarında görülen kanamaların özellikle menapoza gireli iki yıldan az geçmiş olan hasta grubunda, izlenmesinin yeterli olacağı yönündedir. 42Devamlı-kombine HRT alımı ile başlangıçta % 60'lara varan oranlarda kanama görülebileceği literatürde bir çok çalışma ile teyit edilmiş ve ultrasonografik olarak endometrial kalınlığı 5 mm.'den az olan vakalara endometrial biopsi gibi ileri incelemelere gitmenin sadece tedavi ve tetkik masraflarını arttırıcı bir yaklaşım olacağı yönünde fikir birliğine varılmıştır. Ancak obezite, hipertansiyon, diabeti olan hastalar, hiperplazi hikayesi olan hastalar endometrial kanser açısından riskli kabul edildiği için bu hastaların HRT ile oluşan kanamaları daha dikkatle izlenmeli, ve şüphelenilen her durumda, endometrial pataloji, biopsi ile ekarte edilmelidir. 43