Spastisitede botulinum toksin uygulamasının yürüme üzerine etkinliği

Abstract

ÖZET Kronik hemiparetik hastalarda spastisite hastaların fonksiyonelliğini ve rehabilitatif girişimleri engelleyen önemli bir özürlülük nedenidir. Tedavisinde bu güne kadar medikal tedavinin yanı sıra birçok farklı konvansiyonel fizyoterapi programları ve cerrahi yöntemler uygulanmasına karşın etkin ve ideal bir tedavi yöntemi ne yazık ki bulunamamıştır. Serbest sinir uçlarından asetil kolin salınımını engelleyerek presinaptik nöromuskuler bloğa yol açan lokal etkili botulinum toksin enjeksiyonunun strok hastalarında spastisitede klinik kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Strok hastalarında spastisite tedavisinde tedavi etkinliğinin saptanması yalnızca spastisitenin ölçülmesi ile mümkün değildir. Spastisite değerlendirme ve tedavisinde önemli olan spastisitenin şiddeti ile fonksiyonel kayıp arasındaki ilişirinin saptanması ve spastisitenin azalması ile sağlanan fonksiyonel kazançların objektif bir biçimde ortaya konmasıdır. Bu çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji veya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran ayak bileğinde plantar fleksör ve invertör spastisitesi olan SVO geçirmiş 20 kronik hemiparetik hasta üzerinde gerçekleştirildi^ 3 kadın, 17 erkek ) Çalışmanın amacı botulinum toksin uygulamasının ayak bileği hareketleri, spastisitesi ve fonksiyonel yürüme parametreleri üzerine etkisini araştırmaktı. Hastaların yaş ortalaması 58.8 ± 9.7 idi. SVO sonrası geçen süre ortalama 34.5 ± 25.9 ay idi. Hastalara gastroknemius kası medial ve lateral başı ve tibialis posterior kasırım her birine 100 Ü olmak üzere toplam 300 Ü BTX-A enjekte edildi. BTX-A uygulaması sonrasında gece ateli verilen hastaların ayak bileği EHA germe egzersizleri ev programı şeklinde gösterildi. Tedavi öncesi ve sonrasında lO.gün ve l.ayda klinik muayene ile ayak bileğindeki spastisite Modifiye Ashworth skalası ile değerlendirildi. Enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası 1. ayda tüm hastalarda gonyometre ile ayak bileği pasif eklem hareket açıklığı, yürüme hızı, Modifiye Barthel skalası ve kişisel değerlendirme ile fonksiyonel kapasiteleri saptandı. Elektrofizyolojik olarak spastisitenin objektif ölçütlerinden posterior tibial sinir H/M amplitüdü, F yanıtı maksimum amplitüdü kaydedildi. Pedobarografi ile ayak statik ve dinamik basınçları ve ayakta durma dengesi ölçüldü. Yürüme bandında yürüyebilen hastalarda yürüme analizi cihazı ile adım uzunluğu, kadans, çift destek fazı, basma ve salınım fazı yüzdeleri değerlendirildi. Toksin enjeksiyonu sonrasında ayak bileğindeki spastisitenin azaldığım, eklem hareket açıklığı ve yürüme hızının arttığını gözledik (p<0.05). Barthel indeksi alt grup skorlarında 61tedavi öncesine nazaran anlamlı bir artış saptandı (p<0.05). Tedavinin hastalar tarafından çok iyi tolere edildiğini, günlük yaşam aktivitelerinde fonksiyonel açıdan iyileşme olduğunu gözlemledik. Elektrofizyolojik parametrelerde tedavi sonrasında iyileşme saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanmadı (p>0.05). Tedavi sonrasında statik pedobarografide hemiparetik ekstremiteye ve aynı ekstremitede topuğa verilen yük anlamlı olarak arttı (p<0.05). Yirmi hastanın on yedisinde dinamik pedobarografide ilk değme sırasında patolojik olarak ön ayak veya ayağın laterali ile basma, tedavi sonrasında ise bu patolojik temasm anlamlı olarak azaldığı saptandı (p<0.05). Hastaların denge ölçümlerinde hesaplanan salınım genişliği ve uzunluğu değerlerinde tedavi öncesi ve sonrasında anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p>0.05). Hastaların yarısında yapılabilen yürüme analizinde adım uzunluğu, kadans, çift destek fazı, basma ve salınım fazları yüzdesi değerlerinde anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p>0.05). Yürüme analizi ile ölçülen kinematik bir değer olan ayak bileği dorsifleksiyon açısı tedavi sonrasında anlamlı bir şekilde değişmedi (p>0.05). Ancak hasta sayısı az olduğu için, iyileşmenin olup olmadığına göre değerlendirdiğimizde yürüme analizi ile ölçtüğümüz tüm bu parametrelerde düzelme belirledik. Bu bulgular ışığında strok sonrası hemiparezide botulinum toksininin yürüme fonksiyonu üzerinde etkili ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu kanısına vardık. 62

SUMMARY Spasticity is a major cause of disability that interferes functional ability and rehabilitation in chronic hemiparetic patients. Unfortunately there has never been an effective and ideal agent in spasticity management, in spite of oral antispastic medications, as well as variety of conventional physiotherapy programs and surgical procedures. Botilinum toxin is a neuromuscular blocking agent preventing the release of acetylcholine from presynaptic nerve endings. During recent years it has gradually become popular in the treatment of spasticity in stroke patients. It is not possible to assess the effect of the treatment only by measuring spasticity in hemiparetic patients. The relationship between the severity of the spasticity and the functional defect is important in evaluation and treatment. The improvement in function by spasticity reduction must be objectively demonstrated. This study was performed in the physical medicine and rehabilitation department of Marmara University Medical Faculty Hospital on chronic hemiparetic patients due to stroke. The aim of the study was to investigate the effectiveness of botulinum toxin on ankle muscle spasticity, range of motion ( ROM ) and functional gait parameters. Twenty patient (3 female, 17 male) with ankle muscle spasticity were included in the study. The mean age of the patients 58.8 ± 9.7 and the mean interval since stroke onset was 34.5 ± 25.9 months. We injected 300 U of botulinum toxin into the tibialis posterior and both heads of gastrocinemius muscles. After the injection night splints and an ankle stretching exercise program were given. Spasticity was examined prior to injection, at 2 weeks and 1 month post injection by the Modified Ashworth Scale. Goniometric ankle passive ROM, gait velocity, functional capacity by the Modified Barthel Index and patient's self assessments were performed at prior to injection and 1 month later. The electrophysiological spasticity markers such as posterior tibial nerve H/M amplitude ratio and maximum F wave amplitude were measured. Static and dynamic foot pressures together with standing balance were obtained. Step length, cadance, double limb support, stance and swing phases of gait cycle were assessed by gait analysis. We observed the reduction of ankle muscle spasticity, improvement in passive ROM, gait velocity, the Modified Barthel Index subgroups after the injection (p<0.05). We found improvement in electrophysiological markers but they did not statical significance (p>0.05). 63We detected increase in the heel pressure on static pedobarography (p<0.05). The pressure of the foot on the hemiparetic side increased (p<0.05). The pathologic contact of the hemiparetic foot decreased on dynamic pedobarography (p<0.05). The balance measurements were not statically significant (p>0.05). The gait parameters calculated by gait analysis improved. They were not statically significant as the number of patients who could manage gait analysis was small. In conclusion, mis study supports the beneficial effects of botulinum toxin in the treatment of gait function and spasticity reduction in the chronic hemiparetic patients due to stroke. 64