Vezikoüreteral reflü hastalarında voiding sistoüretrografi öncesi ve sonrası renal parankimal kanlanmanın renkli doppler ultrasonografi ile arştırılması

Abstract

ÖZET Amaç: Vezikoüreteral reflüsü olan olgularda reflü saptamada ve derecelendirmede altın standart inceleme voiding sistoüretrografîdir. Ultrasonografi ve renkli Doppler ultrasonografi reflü saptamada invaziv olmayan, radyasyondan bağımsız ve ucuz bir alternatif görüntüleme yöntemidir. Yüksek grade VUR'lu hastalarda renkli Doppler US ve spektral analiz yöntemi ile böbrek parankim Rİ değerlerinde artış ( >0.700 ) saptandığı rapor edilmiştir. Bu göstermektedir ki VUR böbrekte hasar oluşturmaktadır. Akut ureteral obstrüksiyonda ve böbrek pelvis içi basıncın arttığı durumlarda renal parankimal Rİ değerlerinin yükseldiği bilinmektedir. Biz bu çalışmada VUR'lu hastalarda RDUS ile renal parankimal vasküler yataktaki değişiklikleri saptamayı amaçladık. Ayrıca VCU öncesi ve sonrasında böbrek parankiminden RDUS ile ölçüm yaparak VCU incelemesinin VUR'lu olgularda böbrekler üzerine olası etkilerini araştırdık. Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya Mayıs 2003-Ekim 2003 tarihleri arasında kliniğimiz floroskopi ve ultrasonografi ünitelerinde incelemeleri gerçekleştirilen 0-16 yaş grubundaki 58 olgu dahil edildi. Bu 58 olguda toplam 1 14 böbrek çalışmaya alındı. İncelemeye alınan 114 böbrekten 36'sında reflü saptanırken 78'inde reflü saptanmadı. Reflü saptanmayan olgular kontrol grubu olarak belirlendi. Olguların yaşlan 1 ay ile 16 yaş arasında değişmekte idi ( ortalama: 5.03 yaş ). İki hastada tek taraflı renal agenezi mevcut idi. Olgular kliniğimiz floroskopi ünitesinde VCU çekimi yapılan normal randevulu hastalar arasından seçildi. Olguların velilerine gerekli bilgiler verilerek onam alındıktan sonra VCU işlemi öncesinde ve sonrasında kliniğimiz ultrasonografi ünitesinde olguların her iki böbreğinden renkli Doppler ultrasonografi ile parankim rezistiviteindeksi ölçümleri yapıldı. İstatistiksel olarak VCU öncesi ve sonrasında elde edilen Rİ değerleri karşılaştırıldı ve VCU işlemi sırasında verilen kontrast maddenin böbrek parankim Rİ değerleri üzerinde etkisinin olup olmadığı belirlendi. Aynı zamanda değişen VUR derecelerine göre renkli Doppler ultrasonografi ile saptanan böbrek parankim Rİ değerleri karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya alınan olguların ortalama yaşı 5.03±4.23 olarak hesaplandı. Olguların 22'si ( %37.9 ) erkek, 36'sı ( %62.1 ) kız idi. VUR saptanmayan sağlıklı kontrol grubu böbreklerde VCU öncesi ortalama Rİ değeri 0.654, VCU sonrası ortalama Rİ değeri 0.659 olarak bulundu. Grade-I VUR olan olgularda VCU öncesi ortalama Rİ değeri 0.660, VCU sonrası ortalama Rİ değeri 0.670 olarak tesbit edildi. Grade-Ü VUR olan olgularda VCU öncesi ortalama Rİ değeri 0.678, VCU sonrası ortalama Rİ değeri 0.682 olarak saptandı. Grade-in VUR olan olgularda VCU öncesi ortalama Rİ değeri 0.671, VCU sonrası ortalama Rİ değeri 0.664 olarak bulundu. Grade-IV VUR olan olgularda VCU öncesi ortalama Rİ değeri 0.698, VCU sonrası ortalama Rİ değeri 0.712 olarak hesaplandı. Grade-V VUR olan olgularda VCU öncesi ortalama Rİ değeri 0.680, VCU sonrası ortalama Rİ değeri 0.677 olarak tesbit edildi. VUR saptanan olguların VCU öncesi ortalama Rİ değerleri VUR saptanmayan olguların VCU öncesi ortalama Rİ değerlerinden anlamlı şekilde yüksek bulundu. VUR saptanan olguların VCU sonrası ortalama Rİ değerleri de VUR saptanmayan olguların VCU sonrası ortalama Rİ değerlerinden anlamlı şekilde yüksek bulundu. VCU öncesi ve sonrasında renal rezistivite indekslerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Sonuç: Doppler US VUR'lu olgularda, özellikle yüksek grade' li olgularda renal parankimdeki hasara bağlı vasküler yataktaki değişiklikleri belirlemedefaydalı bir yöntemdir. Düşük grade'li olguların yüksek grade' e geçişleri Doppler US ile tesbit edilebilir. Aynca tedavinin etkinliği de VCU'ya ek olarak takip Doppler US ile değerlendirilebilir. VCU incelemesi renal parankimde ek bir patoloji oluşturmamaktadır.

SUMMARY Purpose: In patients with vesicoureteral reflux, voiding cystourethrography is the golden standard imaging modality in the diagnosis and grading of VUR. Ultrasonography and color Doppler ultrasonography is a non-invasive, cost- effective and radiation-free alternative imaging modality in the diagnosis of VUR. In patients with high-grade VUR, increase in renal resistivity index values is reported by using color Doppler ultrasonography and spectral analysis ( RI>0.700 ). This means that VUR causes damage to the kidneys. In this study we aimed to detect the changes in renal vasculature by means of color Doppler ultrasonography in patients with VUR. Besides, we investigated the possible effects of VCU on the kidneys in patients with VUR by calculating renal RI values before and after VCU using color Doppler ultrasonography. Materials and Methods: In tis prospective study, 58 children in 0-16 age- group whose evaluation were done in our fluoroscopy and ultrasonography departments between May 2003 and October 2003 are included. In this 58 subjects a total of 114 kidneys are evaluated. In the 114 kidneys that were evaluated, 36 of them established VUR and 78 of them were normal. The normal 78 kidneys are determined as control group. The ages of the subjects were varying between 1 month and 16 years ( mean: 5,03 years ). In two patients there was unilateral renal agenesis. The subjects were selected among patients who had an appointment for VCU in our fluoroscopy department. After giving the necessary information to the parents and having their approval, renal RI values are calculated in our ultrasonography department from both kidneys before and after VCU. The RI values that were calculated before and after VCU are comparedstatistically and it is stated whether there's any effect of the contrast material that is given during VCU on the renal parenchymal RI values. Besides, the RI values that are determined by color Doppler ultrasonography and spectral analysis in different grades of VUR are compared. Results: The mean age of the study population was 5.03+4.23. Twenty-two of the patients ( 37.9% ) were male and 36 of them ( 62.1% ) were female. In the healthy control group in whom no VUR was detected the mean RI value before and after VCU was found to be 0.654 and 0.659, respectively. In patients with Grade-I VUR the mean RI value before and after VCU was found to be 0.660 and 0.670, respectively. In patients with Grade-II VUR the mean RI value before and after VCU was found to be 0.678 and 0.682, respectively. In patients with Grade-in VUR the mean RI value before and after VCU was found to be 0.671 and 0.664, respectively. In patients with Grade-IV VUR the mean RI value before and after VCU was found to be 0.698 and 0.712, respectively. In patients with Grade- V VUR the mean RI value before and after VCU was found to be 0.680 and 0.677, respectively. In patients with VUR, the renal parenchymal RI values before VCU were significantly higher than that in patients without VUR. In patients with VUR, the renal parenchymal RI values after VCU were also significantly higher than that in patients without VUR. There was no statistically significant difference in renal RI values before and after VCU in subjects with and without VUR. Conclusion: Color Doppler ultrasonography is a valuable modality in detecting renal vascular changes especially in patients with high grade VUR. The transformation of low grade VUR into high grade VUR can also be detected by color Doppler ultrasonography. Besides, the effectiveness of VUR management can also be evaluated by control color Doppler sonography. VCU does not cause anyadditional harm in the renal parenchyma. GİRİŞ VE AMAÇ Vezikoüreteral reflü ( VUR ) çocuk yaş grubunda sık görülen ve ciddi böbrek hasarına yol açan bir durumdur. İdrar yolu infeksiyonu olan çocuklarda VUR insidansı %20-%50 arasındadır ve potansiyel olarak çocuklarda ve erişkinlerde engellenebilir son aşama böbrek hastalığının başında gelir ( 1,2 ). Etkilenen çocuklarda böbrek infeksiyonuna yatkınlık artar ve bunun sonucunda böbrek hasan ve skar oluşumu ortaya çıkar. Sonuç olarak bu durum böbrek fonksiyonunda bozulmaya ve en nihayetinde de böbrek yetmezliğine, hipertansiyona ve böbrek gelişiminde geriliğine yol açabilir ( 3-5 ). VUR'u infeksiyöz komplikasyonlar gelişmeden önce saptamak önemlidir. Vezikoüreteral refiüyü göstermede primer görüntüleme yöntemi voiding sistoüretrografidir ( 6 ). Kontrastlı retrograd voiding sistoüretrografi ( VCU ) 1958'li yıllarda geniş bir kullanım alanına ulaşmıştır ( 7,8 ). VCU incelemesinde mesane transüretral yoldan kateterize edilerek mesane lümeni içerisine opak madde doldurulur. Verilen opak maddenin üreterlere ve böbrek pelvikalisyel sistemine kaçması ile VUR teşhisi ve derecelendirilmesi yapılır. VCU, VUR tesbitinde ve derecelendirilmesinde ve izotop VCU, sonografi gibi yeni inceleme yöntemleri ile karşılaştırmada altın standart incelemedir ( 9-12 ). Reflü saptanan çocuklarda tedavinin etkilerini değerlendirmek için takip radyografik incelemelere ihtiyaç vardır. Reflü nefropatisi, reflü ile ilişkili olarak böbrekte meydana gelen bir dizi değişikliği içine alır. Bunlar böbrek parankiminde fokal incelme, böbrek parankim atrofisi ve böbrek gelişme geriliğidir. VUR'u olan çocukların %60'ında reflü