Smear tabakası``nın varlığında ve yokluğunda doldurulan kök kanallarında apikal sızıntının incelenmesi

Abstract

131 - ÖZET Kök kanal sisteminin gerçek anatomik yapısının belirlenmesinden sonra araştırıcılar, kök kanallarının temizlenme ve genişletilme derecesini `SEM` de incelemeye başlamışlardır. Ancak bu çalışmalar için hazırlanan örneklerin `SEM` de incelenmesi, diğer bir bulguyu `smear tabakası`nı ortaya çıkarmıştır. İlk kez 1975 yılında Mc Comb ve Smith yaptıkları `SEM` çalışmasın da, genişletilmiş kök kanallarında bir tabakanın varlığına dikkat çekerek, den tin kanallarının üzerini örten bu tabakayı `smeared layer`, `smear tabakası` olarak tanımlamışlardır. Daha sonra yapılan çevşitli `SEM` çalışmalarında da, endodontik genişletme yapılan kök kanal duvarlarında, `smear tabakası`nın varlığı göste rilmiş ve bu tabakanın esas olarak kalsifiye dokunun ince inorganik partikülerden oluşmakla birlikte, yamsıra nekrotik veya canlı pulpa dokusu, odontoblast uzantıları, bakteriler ve kan hücrelerinden oluşan birtakım organik maddeyi de içerdiği ve kalınlığının 1-2 /m'den 40 jum'ye dek değiştiği bildirilmiştir. Bundan sonra çalışmalar, `smear tabakası`nm hangi solüsyonlarla ve hangi yöntemlerle uzaklaştırılabileceği konusunda yoğunlaşmıştır. Kök kanallarının genişletilmesinde kullanılan aletlerin, örneğin el aletleri, sonik ve ultrasonik apareylerin çeşitli kimyasal yıkama solüsyonları ve şelasyon ajan ları ile birlikte kullanımlarının `smear tabakası` üzerine etkilerini inceleyen kıyaslayıcı çalışmalar yapılmıştır.132 - Diğer yandan, `smear tabakasının kaldırılmasının endodontik başarı için yararlı mı yoksa zararlı mı olduğu tartışmaları gündeme gelmiş ve `smear tabakası`nın varlığında veya yokluğunda doldurulan kök kanallarında apikal sızıntının durumu veya kanal dolgu maddesi ile dentin duvarının ilişkisi incelenmeye başlanmıştır. Bu çalışmanın ilk bölümünde kullanılan dişler üç gruba ayrılmıştır. 1. Gruptaki (Kontrol Grubu) dişlerde (2 adet), presel yardımıyla pulpa çıkarıl mış ve hiç endodontik genişletme yapılmamıştır. 2. Gruptaki dişlerde (5 adet), endodontik genişletmeyi takiben kök kanalları yalnızca 20 ml. `Clorox` (% 5.25 NaOCİ solüsyonu) ile yıkanmıştır. 3. Gruptaki dişlerde (5 adet) ise, endodontik genişletmeyi takiben kök kanalları önce 10 mi. `Calcinase` (ED- TA solüsyonu) ve sonra 10 ml. `Clorox` (% 5.25 NaOCİ solüsyonu) ile yıkanmıştır. Kontrol örneklerinden alınan `SEM` mikrofotoğraflarında, endodon tik genişletme yapılmayan bu dişlerde, `smear tabakasının oluşmadığı görül müştür. 2. Gruptaki örneklerden alınan `SEM` mikrofotoğraflarında, kök kanallarının tamamen `smear tabakası` ile kaplı olduğu ve yalnızca `Clorox` solüsyonu kullanılması ile `smear tabakası`nın uzaklaştırılamadığı izlenmiştir. 3. Gruptaki örneklerden alınan `SEM` mikrofotoğraflarında ise, `Calcinase` ve `Clorox` solüsyonlarının birlikte ve bu sırayla kullanılması sonucunda `smear tabakası`mn tamamen uzaklaştırıldığı, dentin kanallarının ağızlarının açıldı ğı ve kalitatif olarak genişlediği ve temiz bir kanal yüzeyi oluşturulduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada, örneklerin hazırlanmasında izlenen yöntem sonucunda, kak kanal yüzeylerinde çok az miktarda `debris` kaldığı ve `debris`in kanalın herhangi bir bölgesinde sınırlı olmadığı izlenmiştir. Bu çalışmanın II. bölümünde, dört grup halinde hazırlanan dişlerde `elektro-kimyasal yöntem`e göre apikal sızıntı incelemesi yapılmıştır. 1.1. Gru bundaki dişler(20 adet), `smear tabakası`nın varlığında yalnızca, `termoplastik güta-perka enjeksiyonu` ile; 1.2. Grubu'ndaki dişler (20 adet), `smear tabaka sının varlığında `termoplastik güta-perka + kanal patı` ile; 2.1. Grubu'ndaki dişler (20 adet), `smear tabakası` kaldırıldıktan sonra yalnızca `termoplastik133 - güta-perka enjeksiyonu` ile; 2.2. Grubu'ndaki dişler (20 adet) de, `smear taba kası` kaldırıldıktan sonra `termoplastik güta-perka + kanal patı` ile doldurul muşlardır. `Elektro-kimyasal yöntem` ile bu gruplardan 30 gün süreyle elde edilen kantitatif apikal sızıntı miktarlarının (/A) istatistiksel analizi yapıldığında; `smear tabakası`nın varlığında, yalnızca `termoplastik güta-perka` veya `ter moplastik güta-perka + kanal patı` ile doldurulan diş grupları arasındaki api kal sızıntı farkı veya `smear tabakası` kaldırıldıktan sonra, yalnızca `termop lastik güta-perka` veya `termoplastik güta-perka + kanal patı` ile doldurulan gruplar arasındaki apikal sızıntı farkı, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış tır. Ancak, `smear tabakasının varlığında doldurulan diş grupları (Grup 1.1. + 1.2.) ile `smear tabakası` kaldırıldıktan sonra doldurulan diş grupları (Grup 2.1 + 2.2.) arasındaki apikal sızıntı farkı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve `smear tabakası`nın kaldırılmasından sonra doldurulan kök kanallarında, apikal sızıntının anlamlı olarak azaldığı görülmüştür. `Smear tabakası`nın in-vivo koşullar üzerindeki etkisinin henüz tam olarak belirlenmemiş olmasına ve in-vitro yöntemlerle in-vivo koşullar arasın da farklılıklar bulunmasına karşın; klinik olarak apikal sızıntıyı belirleyebile cek herhangi bir yöntem yoktur ve olanaksızdır. Bu nedenle genelde kabul edilen ve mantıklı olan, in-vitro koşullardan elde edilen bulguların klinik koşullara yorumlanması ve in-vitro olarak en az sızıntı gösteren ve en etkili olduğu bildirilen materyal veya yöntemin klinikte kullanılmasıdır. Bu nedenle, in-vitro yöntemin çok özenli olarak gerçekleştirilmesi ve henüz `smear tabakası` ile apikal sızıntının ilişkisini inceleyen çalışmaların çok az sayıda olması nedeniyle, bu konuya ağırlık verilmesi gerekmektedir. Belki de, `smear tabakası`nın kaldırılmasından sonra dentin kanallarının içine girebilecek `microfine grain` boyutunda yeni kanal dolgu maddelerinin üretilmesi ve geliştirilmesiyle endodontik tedavilerin başarı oranlarını daha da arttırmak mümkün olabilecektir.

- 134 SUMMARY The real anatomy of the root canal system having been determined, the investigators began to search for the effectiveness of endodontic instrumentation in root canal surfaces by scanning electron microscope. But while the specimens prepared for these studies were being observed, a new finding -the smear layer- was detected by SEM. In 1975, McComb and Smith were the first who noticed a layer covering the dentinal tubules of the instrumented root canal surfaces in a SEM study. They described this layer as the smeared layer. After that, in various SEM studies, the presence of the smear layer on dentin walls of instrumented teeth were shown and this layer was described as fine inorganic particles of calcified tissue as well as organic materials such as necrotic or vital pulp tissue, odontoblastic processes, bacteria and blood cells. It was also observed that the smear layer's thickness had varied from 1-2 /im up to 40 nm. The efficacy of the irrigants or instrumentation techniques on the removal of smear layer were then begun to be investigated and in those studies, the effectiveness of instruments used such as, conventional root canal instruments, sonic or ultrasonic devices, and also the different kinds of irrigants or chelating agents used during or after instrumentation were compared.- 135 However, at the same time, the beneficial or deleterious effects of the smear layer on endodontic therapy were taken into consideration and the studies investigating the relationship between the root canal sealers and the smear free root canal walls or apical leakage gained much more interest. In the first part of this study, the teeth were divided into 3 groups. In the 1st. group (controls) (2 teeth), the pulps were removed by pliers and no endodontic instrumentation was done. In the 2nd group (5 teeth), the root canals having been instrumented, had a high volume (20 ml) final flush with only `Clorox` (5.25% NaOCl solution). In the 3rd group (5 teeth), the root canals having been instrumented, had a high volume final flush with `Calcinase` (EDTA solution) (10 ml) and followed by `Clorox` (5.25% NaOCl solution) (10 ml). When the SEM microphotographies of the groups were evaluated, no smear layer formation could be detected in the control group which had no instrumentation. In the 2nd group which had a high volume final flush with only `Clorox` solution showed a full covered smear layer on the root canal surfaces. In the 3rd group which had a high volume final flush with `Calcinase` and followed by `Clorox` solution, no smear layer could be observed in any of the specimens. The orifices of the dentin tubules in these specimens were open and have enlarged qualitatively and very clean root canal surfaces were produced. Also, in this study, related to the method followed during the preparation of the specimens, very few amount of debris were detectable and these debris particles were not restricted to a special area in the root canal. In the second part of this study, the teeth were divided into 4 groups and the apical leakage was evaluated. In group 1.1. (20 teeth), teeth were obturated only by injectable thermoplasticized gutta-percha in the presence of the smear layer while in group 1.2. (20 teeth), teeth were obturated by injectable thermoplasticized gutta-percha and a root canal sealer (CRCS) in the presence of the smear layer. In group 2.1. (20 teeth), teeth were obturated only by injectable thermoplasticized gutta-percha in the- 136 absence of the smear layer while in group 2.2. (20 teeth), teeth were obturated by injectable thermoplasticized gutta-percha and a sealer (CRCS) in the absence of the smear layer. Using the electrochemical method, the quantitative apical leakage data (/jA) obtained from these groups in a 30 day observation period were statistically analyzed. The leakage difference between the groups which were obturated with either injection of thermoplasticized gutta-percha only or with the thermoplasticized gutta-percha and the root canal sealer in the presence of the smear layer was not found to be statistically significant. The leakage difference between the groups obturated either with the injection of thermoplasticized gutta-percha only or with the thermoplasticized gutta percha and the root canal sealer in the absence of the smear layer was not found to be statistically significant. However, the leakage difference between the groups obturated in the presence of the smear layer (Group 1.1. + 1.2.) or obturated in the absence of the smear layer (Group 2.1. + 2.2.) was found to be statistically significant. It was observed that the incidence of the apical leakage was significantly reduced in the groups that were obturated after the smear layer had been removed. The effect of smear layer in vivo has not actually known yet. Though the methods used during in vitro studies are different from the clinical conditions, there is no way of determining the apical leakage clinically. Therefore the most common and reasonable consideration would be the evaulation of the data obtained from in vitro studies into the clinical conditions and use of the most effective or least leaked material or method in clinics. So, in vitro studies have great importance and must be performed very carefully. As the studies investigating the effect of the smear layer on apical leakage were less in number yet, further research need to be done. With the improvement or produce of new root canal materials with137 microfine grain size that can easily enter into the dentin tubules after the smear layer has been removed, probably the success of endodontic therapies will be able to get increased.