Periferik sinirlerde uç-yan onarımlı proksimal güdüğün davranışı (deneysel çalışma)

Abstract

8 - SONUÇ ve ÖZET Kesilmiş bir sinirin proksimal güdüğünün yanındaki sağlam sinire epinöral pencere açıldıktan sonra uç - yan dikilmesiyle, sağlam sinirden uç - yan dikilen periferik sinir proksimal güdüğü içine kollateral tomurcuklanmalar yoluyla aksonların ilerleyebildiği, sıçanda tibial sinir, peroneal sinir( proksimali ) modelinde gösterilmiştir. Tibial sinirde hasar oluşturulan modellerde (özellikle 2. ve 3. gruplarda), uç - yan onarım bölgesinden alınan kesitlerde akson nitelik ve niceliklerinin daha iyi olduğu ve ayrıca tibial sinirdeki uç- uca onarım bölgesinin histolojik, elektrofizyolojik ve trofik incelemeleri sonunda elde edilen veriler; uç - uca onarımın daha iyi sonuç verdiğini göstermiştir. Bu nedenle kesilen sinirin her iki ucunun kullanılabildiği durumlarda uç - uca yapılan sinir onarımları tercih edilmelidir. Tüm bunların sonucunda denerve kasların reinnervasyonları için hasarlı sinirin uç - uca onarımının, proksimal sinir güdüğünün bulunamaması, çok uzun greft gerekmesi, greft yatağının iyi olmaması gibi nedenlerle yapılamadığı durumlarda, hasarlı sinirin distali sağlam sinire epinöral pencere açılarak dikilebilir. Ancak uç - yan sinir onarımını klinikte uygulamadan önce, farklı deney modelleri ve rejenerasyon sürelerinde yeni deneyler yapılmasında yarar vardır. Bu çalışmada, kesilmiş peroneal sinir proksimal güdüğünün, yanında seyreden tibial sinire epinöral pencere açılarak uç -yan onarımı yapıldığında, tibial ve peroneal sinirin ve ayrıca bu sinirlerin asıl innerve ettiği bölgelerin davranışını gözlemlemeyi amaçladık. 74Çalışma toplam 29 adet sıçanın her iki uyluk bölgesinde tibial ve peroneal sinirlerde yapıldı. Sıçanlar 4 gruba ayrılarak 4 değişik işlem uygulandı. Sağ taraf uyluklarda kesilen peroneal sinirin proksimal ucu yanında seyreden, 1 - tibial sinire epinöral pencere açılıp uç - yan dikildi, 2 - tibial sinirde uç - yan onarımın proksimalinde uç - uca onarım yapıldı, 3 - tibial sinirde uç - yan onarımın distalinde uç - uca onarım yapıldı, 4- tibial sinirde uç - yan onarımın distalinde yaklaşık 1 cm'lik defekt oluşturuldu. Alt ekstremitelerine alçı yapılan deneklerin alçılarının çıkarılma zamanını, çalışmanın başlangıcında yapılan deneme amaçlı çalışmalarda onarım yapılan sinirlerin sağlam olduğunun görülmesi üzerine bir hafta olarak belirlendi. Kontrol taraf uyluklarda, peroneal sinire dokunulmadı. Tibial sinirde ise sadece epinöral pencere açıldı ve diğer işlemler her grup için uygulandı. Ortalama iki aylık takipten sonra sonuçların değerlendirilmesi yapıldı. Uç -yan onarım yapılan gruplarda, histopatolojik incelemeler sonunda peroneal sinir proksimal ucunda rejenere olan aksonların varlığı gösterilmiştir. Yine tibial sinirde açılan epinöral pencerenin verdiği hasarın çok az olduğu ve tibial sinirdeki uç - uca onarımların histopatolojik, elektrofizyolojik ve trofik değerlendirmelerinde daha iyi sonuçlandığı görülmüştür. Bu çalışmaya başlamadan önce, yapmış olduğumuz plan çerçevesinde yardımlarına ihtiyacımız olacağını düşündüğümüz kliniklerle konuşuldu, çalışmanın projesi ve ilgili makaleler sunuldu. Ancak herşeye rağmen çalışmanın sonunda çalışmayla ilgili bazı eksikliklere rastladım. Bunlar; Başlangıçta her grupta 10 denek bulundurulması planlanmıştı ancak laboratuvar koşullarının uygun olmaması nedeniyle ameliyat edilen deneklerin ölmeleri üzerine grupların beşer denekle sınırlı kalmalarına karar verildi. Yine çalışmanın başlangıcında uç -yan onarım bölgesinden alınan tüm histolojik kesitlerin E. M. (elektronmikroskopik) incelenmesi amaçlanmıştı, ancak alınan longitudinal kesitlerin saklama solüsyonunda (glutaraldehit) bekleme süresiyle ilgili bilgi eksiliğinden dolayı bu yapılamadı ve ilk basamakta E. M. için alınan longitidünal kesitlerden yararlanılamadı ki bu kesiti elde etmek hem teknik olarak zor ( uç - yan onarım bölgesine zarar vermeme açısından) hem de EM. inceleme imkanı olan 75üniversitelerde gerekli olmayan bir uygulamadır. Çünkü, glutaraldehitte belli bir süre içerisinde ve uygun koşullarda bekletilen materyallerin E. M. ve ışık mikroskopisiyle incelemesi yapılabilir. Bu nedenle uç - yan onarım bölgesinin EM. incelemesi daha sonra her grupta yeniden öpere edilen birer denekle sınırlı kalmıştır. Ayrıca öncü bir çalışma olarak düşünülen spektrofotometrik ve dansitometrik incelemelerdeki denek sayılarının da birer tane olması çalışmanın diğer bir eksikliğidir. Eğer bu çalışmayı yeniden planlasaydım, tüm sinir kesitlerini E. M. 'siyle de değerlendirmeyi, ayrıca denek sayılarımın az oduğu değerlendirmelerdeki denek sayılarını arttırır ve perkütan yaptığımız E.M.G. değerlendirmelerini de açık yöntemle yapmayı isterdim. 76