Koroner yavaş akımlı hastalarda endotel disfonksiyonu

Abstract

Koroner yavaş akım anjiyografik olarak opak maddenin doluş ve boşalmasının yavaş olmasıyla karakterize farklı bir anjiyografik bulgu olup bugüne kadar etyoloji ve klinik gidişi hakkında çok az şey bilinmektedir. İlk defa 1 972 yılında tanımlanan bu sendrom; göğüs ağrısıyla karakterize olup mikrovasküler rezistans ve tonus artışının opak maddenin yavaş ilerlemesinden sorumlu olduğu ileri sürülse de sebebi tam olarak aydınlatılamamıştır. Biz yaşlan 32 ile 57 arasında değişen koroner yavaş akım tanısı almış 27 hastayı (23 erkek, 4 kadın ortalama 47±8 yaş) çalışmaya dahil ettik. Tüm hastalar rutin fizik muayene, ön-arka akciğer filmi, rutin biyokimya, tam kan sayımı, vücut kitle indeksi, EKG, ekokardiyografı ve brakiayal arter renkli dopier ultrasound işlemelerine tabi tutuldu. Anjiyografik olarak koroner lezyonu olanlar, plak veya ektazisi olanlarla, risk faktörü olan hastalar (hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, sigara, erken menapoz, aile öyküsü), periferik arter hastalığı, kapak hastalığı, kardiyomiyopatisi, pozitif egzersiz testi ve sistemik hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. İlaç kullanan hastalarda testlerden 3 gün önce ilaç tedavisi kesildi. Kontrol grubu ise yaş ve cinsiyet bakımından benzer 30 hastadan (22 erkek, 8 kadın, ortalama47±7yaş) oluşturuldu. Bu hastalar atipik şikayetler nedeniyle koroner anjiyografi yapılıp herhangi bir patoloji tesbit edilmemiş hastalardan oluşturuldu. Kontrol grubundaki hastalarda da herhangi bir risk faktörü yoktu. Çalışma grubunda olduğu gibi kontrol grubundaki tüm hastalar da rutin biyokimyasal tetkikler, EKG, akciğer grafisi, ekokardiyografı ve brakial arter renkli doppler ultrasound işlemlerine tabi tutuldu. Brakial arter renkli doppler ultrasound değerlendirme; 12 satlik açlıklık ve 12 saat öncesinden alkolü ve kafeinli içecekler alınmaksızın, tüm ilaçlar testten 3 gün önce kesilmiş olarak yapıldı. Ölçüm dirseğin 4-5 cm yukarısında en iyi görüntünün alındığı yerden 3 faz olarak kaydedildi. Bazal çap alındıktan sonra dirsek altında ön kol manşonla 250mmHg'de 5 dakika şişirilmiş olarak tutuldu. Daha sonra kaf aniden indirilerekakımda elde edilen artış reaktif hiperemi olarak kabul edildi ve bu endotel bağımlı dilatasyonu oluşturdu. Kaf indirilmeden 30 saniye önce ve 90 saniye sonra arter çapı ölçüldü. 15 dakika arter çapımn normale dönmesi beklenip bazal çap tekrar ölçildü. Üçüncü faz olarak da nitrogliserin dilaltı (0.3 mg) verilerek arter çapı ölçüldü ve bu da endotelden bağımsız dilatör cevap olarak kabul edildi. Her iki grup arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi bakımından fark yoktu. Her iki grup timi frame sayısı bakımından kıyaslandığında koroner yavaş akım grubunda kontrol grubuna göre timi frame sayısı belirgin derecede artmış olarak bulundu. İstirahatteki brakiyal arter çaplan bakımından her iki grup arasında fark yoktu. ( Koroner yavaş akım grubunda 5.1 1±0.04 mm ve kontrol grubunda 4. 96±0.06mm) Koroner yavaş akımlı hastalarda akıma bağlı dilatasyon kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü. (Hasta grubunda 3.48±0.10 % ve kontrol grubunda 9.1 1±0.10 % pO.001) Nitrogliserine bağlı dilatör yanıt açısından her iki grup arasında anlamlı fark yoktu. (Hasta grubunda 16.8±1.1% kontrol grubunda 17.1±1.1 % p=0.87) Ortalama düzeltilmiş timi frame sayısı ile akıma bağlı dilatasyon yüzdesi arasındaki ilişkiyi araştırmak için basit regresyon analizi kullanıldı. Ortalama düzeltilmiş timi frame sayısı akıma bağlı dilatasyon yüzdesi ile güçlü fakat ters bir ilişki gösterdi. (r=-0.29, p<0.05) Ortalama düzeltilmiş timi frame sayısının yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, ortalama kan basıncı, total ve HDL kolesterol, kan şekeri, bazal brakiyal arter çapı, akıma bağlı dilatasyon yüzdesi ve nitrogliserine bağlı dilatasyon yüzdesiyle ilişkisini test etmek için multipl regresyon analizi yapıldı. Ortalama düzeltilmiş timi frame sayısı bunlardan sadece akıma bağlı dilatasyon yüzdesiyle ters ilişki gösterdi. (r=-0.37, p<0.05) Ortalama düzeltilmiş timi frame sayısı ayrıca tüm 57 hastanın basit regresyon analiziyle nitrogliserine bağlı dilatör cevapla da ters ilişki gösterdi. (r=-0.23, p<0.05)Ancak hastalar ortalama düzeltilmiş timi frame sayısına göre ayrıldığında ortalama düzeltilmiş timi frame sayısı her iki grupta dilatasyon yüzdesiyle ters ilişki göstermedi. Sonuç olarak; koroner yavaş akımlı hastalarda opak maddenin doluş ve boşalmasının sebebi olarak mikrovasküler seviyede bir takım değişikliklerin olduğu iyi bilinmektedir. Ancak bu hastalarda mikrovasküler değişikliklerin sebebi henüz net olarak aydınlatılamamıştır. Çalışmamız, koroner yavaş akımlı hastalarda ateroskleroz gelişiminde anahtar rolü olduğu bilinen endotel disfonksiyonunun varlığım ortaya koydu. Ayrıca ortalama timi frame sayısı ile endotel disfonksiyonu arasında bir ilişki olabileceğini ancak bu konuda daha geniş seriler içeren çalışmalara ihtiyaç olduğunu gösterdi.