Akut romatizmal ateşte kalp kapak hastalığı gelişmesinde antikardiolipin antikorlarının rolü

Abstract

73 ÖZET Gelişmiş ülkelerde akut romatizmal ateşin sıklık ve mortalitesinde azalma olmuşsa da halen gelişmekte olan ülkelerin majör sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Akut romatizmal ateşde klinik bulgular kendiliğinden düzelirken, kalp tutulumu olan olgularda kronik ve ilerleyici kapak hasarı gelişebilir. İlginç olan 50 yıllık yoğun araştırmalardan sonra etken bilinmekte ancak patolojik mekanizmalar halen iyi bilinmemektedir. Akut romatizmal ateşte köre veya kalp kapak hasarına sebep olan patofîzyolojik olayların açıklamaları spekülasyonlara dayanmaktadır. Wasserman pozitif ve akut romatizmal ateşli hastaların her ikisinin de serumunun insan kardiyak miyofibrilleri ile reaksiyon verdiği bilinmektedir93,159. Son 10 yılda fosfolipidlere karşı antikorlar tespit edilmiştir. Bu antikorların özellikle kalp kapak fonksiyon bozukluğuna sebep olan endokardial hastalıklarda bulunduğu dikkat çekmiştir. Bu dolaşan antikorlara antifosfolipid antikoru (aPL) denilmektedir. aPL araştırıldığı teste göre subgrublara ayrılır. Kardiolipin sığır kalbi ekstresidir ve antikardiolipin antikorlarını (aCL) tespit etmek için en sık kullanılan antijendir. SLE'li hastalarda kalp kapak lezyonlan ile aPL'nin ilişkili olduğunu bildiren bir çok çalışmada, kapak lezyonlarının hastalığın kendisi ile değil aPL ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda akut romatizmal ateşte de tespit edilen bu antikorların kapak lezyonlan ile ilişklili olduğu büdirilmiştir. aPL primer olarak kapak lezyonun sebebi olabilir veya kapak lezyonuna sekonder oluşabilir. Kapak sekeli ile ilişkisi varsa primer de oluşsa sekonder de oluşsa kapak lezyonu olan ARA'lı hastalarda da pozitif74 bulunması beklenir. Bu maksatla akut dönem sonrası ARA'lı hastalarda yaptığımız çalışmada aPL'nin kapak sekeli ile ilişkili olup olmadığı araştırılmıştır. aCL ile kalp kapak hastalığı arasındaki ilişkiyi araştırmak için İ.Ü. İst. Tıp Fak. Çocuk Kardioloji Anabilim Dalı polikliniğimizce ARA tanısı ile izlenen 40 hasta çalışmaya alındı. Başlangıçtan itibaren en az 1 yıl geçmiş, inaktif dönemde olan hastaların 17'sinde kapak sekeli olduğu, 23 'ünde ise sekel olmadığı belirlendi. Sandiviç prensibine dayanan Gharavi ve arkadaşlarının tarif ettiği solid faz ELİSA yöntemi ile aCL IgG ve aCL IgM bakıldı. aCL IgG ve IgM'in kalitatif ve kantitatif değerleri ile yaş, cins, başlangıç yaşı, geçen süre, kardit, relaps ve kapak sekeli ile olan ilişki incelendi. Hastaların 2'sinde (%5) aCL IgG, 12'sinde (%30) aCL IgM, 6'sında (%15) IgG ve IgM olmak üzere yüksek oranda aCL pozitifliği (%50) bulundu (Tablo 4). Kalp kapak sekeli ile cins, yaş, başlangıç yaşı, relaps arasında lineer korelasyon analizi ile bağıntı tespit edilmemiştir (Tablo 2). Kalp kapak sekeli ile aCL IgG veya IgM'in kalitatif ve kantitatif değerleri arasında bağıntı bulunmamıştır (Tablol3, Tablo 14). aCL IgM ve IgG'nin birlikte pozitif olduğu durumda ise vakaların hiç birinde kapak sekeli tespit edilmemiş olması ileri derecede anlamlı olmakla birlikte her iki antikorun birlikte pozitif olmadığı hastaların da %50'sinde kalp kapak sekeli olmadığı tespit edilmiştir. aCL IgG ve aCL IgM'in birlikte pozitif oldukları durumda kapak sekeli75 gelişmeyeceğini söylemek, aradaki bağıntı zayıf olmakla birlikte (r=-0.4) anlamlıdır (p=0.01), (Tablol5). Başlangıçta kardit tespit edilen hastaların %81'inde kapak sekeli gelişmiş buna karşılık başlangıçta kardit tespit edilmeyen hastaların hiç birinde kapak sekeli gelişmemiştir (Tablo 16, Şekil 7). Kapak sekeli ile başlangıçta kardit olması arasında çok ileri derecede anlamlı bağıntı vardır (p>0.000). Kapak sekeli ile diğer parametreler arasındaki bağıntı mutiple korelasyon analizi ile tekrar incelendiğinde, kapak sekeliyle asıl bağıntılı olan faktörün başlangıçta geçirilmiş kardit olduğu belirlendi (multiple R=0.79, p>0.000, Tablo 17). Neticede aCL ile kapak sekeli arasında ilişki net olmasa da aCL pozitifliğinin toplumda görülme sıklığı olan %2'ye göre anlamlı derecede artmış olarak bulunması (%50) akut romatizmal ateş ile aCL'nin ilişkili olduğunu düşündürmektedir.