Aile hekimliğinde akut üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımı: Bir müdahale çalışması

Abstract

Birinci basamakta üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) hekimlik pratiğinde en sık karşılaşılan ve tedavi edilen klinik durumlardandır. Türkiye'de antibiyotik tüketiminin önemli bir kısmını ÜSYE tanısı konulan hastalara yazılan reçeteler oluşturmaktadır. Aynı zamanda Türkiye OECD ülkeleri arasında birinci basamakta kişi başına en fazla antibiyotik kullanılan ülkedir. Türkiye'de ilk kez 15.09.2005 tarihinde Düzce'de Pilot Uygulama olarak başlanan Aile Hekimliği Sistemi 2010 yılı sonunda tüm illerde uygulanmaya başladı ve aile hekimlerinin reçetelerini merkezi olarak izlemek mümkün oldu. Bu çalışma Diyarbakır'da aile hekimlerinin yazmış oldukları reçetelerindeki antibiyotik oranı, üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik reçeteleme oranı ve aile hekimlerine verilen eğitimlerin antibiyotik reçeteleme üzerine etkisini araştırmak amacıyla yapıldı.Haziran 2014'de Diyarbakır'da çalışan aile hekimlerinin yaklaşık yarısını içeren interaktif bir eğitim toplantısı yapıldı. Toplantı öncesi aile hekimlerinin ÜSYE konusunda bilgi düzeylerini ve reçete yazma meyillerini irdeleyen bir anket yapıldı. Eğitim toplantısında ağırlıklı olarak üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımı konusunda sunumlar yapıldı ve birinci basamakta doğru antibiyotik kullanmanın önündeki engeller tartışıldı. Toplantının sonunda hekimlerin birinci basamakta tanı ve antibiyotik kullanımıyla ilgili sözlü önerileri derlendi. Türkiye geneli ve Diyarbakır'daki aile hekimlerinin antibiyotik reçetlemeleri ile ilgili bazı veriler Sağlık Bakanlığı Reçete Bilgi Sistemi'nden (RBS) temin edildi. Eğitime katılan ve katılmayan hekimlerin 2013 ve 2014 yıllarında oluşturdukları protokollerin reçete içerme oranları, reçetelerinde toplam antibiyotik bulunma oranları ve aylık olarak antibiyotik içeren reçete oranları Reçete Bilgi Sistemi verilerinden derlendi. 2014 yılında Diyarbakır'da çalışan aile hekiminden 214'ü eğitim toplantılarına katıldı. Ancak bu hekimlerin bir kısmı sadece bir yıl çalıştığı için çalışmaya dahil edilemedi. Bazı hekimlerin RBS kayıtları yetersizdi ve değerlendirilmeye alınacak verileri yoktu. Eğitim alan ve almayan hekimlerden 2013 ve 2014 yıllarındaki RBS verileri mevcut olan toplam 397'si (209'u `eğitim alanlar` 188'i `eğitim almayanlar` grubunda olmak üzere) çalışmaya dahil edildi. Eğitim alan ve almayan hekimlerin seçilen özel tanılarda (Akut Tonsilit, Akut Üst Solunum Yolu Enfeksiyonu ve Akut Farenjit) antibiyotik reçeteleme oranları da derlendi. Eğitim alan ve almayan grupların toplam olarak ve eğitim sonrasında antibiyotik yazma oranlarındaki değişiklikler karşılaştırıldı. RBS verilerine göre Türkiye'de aile hekimlerinin 2013 yılında yazdıkları reçetelerin % 33,95'i antibiyotik içermektedir. Buna karşılık Diyarbakır'da aile hekimlerinin antibiyotik reçeteleme oranı % 55,18 idi. Bu değer ile Diyarbakır'da aile hekimleri Türkiye'de en yüksek antibiyotik reçeteleme oranına sahip idiler. Eğitim alan hekimlerin 2013 yılında yazdıkları 1.208.701 reçeteden 672.628'i (% 55,6), 2014 yılında (kısmen eğitim sonrası) yazdıkları 1.246.454 reçetenin ise 646.791'i (% 51,9) antibiyotik içermekteydi. Eğitim almayan hekimler 2013 yılında yazdıkları 546.961 reçeteden 299.674'ü (% 54,8), 2014 yılında yazdıkları 541.472 reçeteden 273.684'ü (% 50,5) antibiyotik içermekteydi. Her iki gruptaki hekimler üst solunum yolu enfeksiyonu tanıları ile 2013 yılında 544.499, 2014 yılında 518.323 adet antibiyotik içeren reçete yazdılar. Bu reçeteler antibiyotik içeren bütün reçetelerin sırasıyla % 56,0 ve % 56,3'ünü, bütün üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı ile yazılan reçetelerin sırasıyla % 86,6 ve 80,7'sini oluşturmaktaydı. Her iki gruptaki hekimler 2014 yılında bir önceki yıla göre üst solunum yolu enfeksiyonlarında ve toplamda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha az antibiyotik reçete ettiler (p=0,000). 2013 ve 2014 yıllarında aylara göre antibiyotik içeren reçete oranları dikkate alındığında eğitime katılmanın antibiyotik reçetelemeyi etkilemediği görüldü (p>0,05). Sadece hekimlerin eğitimiyle yapılan müdahalenin antibiyotik reçetelemeyi azaltmada başarılı olmadığı görüldü. Hekimlerin önerileri özellikle aile sağlığı merkezlerinin alt yapılarının hızlı tanı koymaya imkan sağlayacak şekilde desteklenmesi gerektiği konusunda yoğunlaştı. Ayrıca hekimlerin toplum içindeki statülerinin iyileştirilmesi, toplum eğitiminin güçlendirilmesi ve hizmet içi eğitimin artırılması önerildi.Sonuç olarak; birinci basamakta antibiyotik reçeteleme hızını sadece eğitim toplantıları ile iyileştirmenin uygulamada mümkün olmadığı bu çalışma ile gösterildi. Tek başına eğitim toplantıları yerine çoklu müdahalelerin daha başarılı sonuçlar vereceği kanısına varıldı.

Upper respiratory tract infection (URTI) is one of the most frequent clinical entities in the primary care for admission to physician and receiving treatment. In Turkey, an important part of antibiotic consumption consists of the prescriptions, which were prescribed in the URTIs. Beside this situation, Turkey is the leader among OECD countries for antibiotic use in primary care. In the past few years, family medicine system started in Turkey and monitoring of prescriptions of family practitioners became possible. A study was performed to evaluate antibiotic prescribing rate, antibiotic prescribing rate in upper respiratory infections and assess the effects of educational intervention targeted family practitioners on antibiotic prescribing rate in Diyarbakır. In June 2014, an interactive educational meeting, which included more than half of family practitioners in Diyarbakir, was performed. The level of family practitioners' knowledge on URTIs and prescription tendency were evaluated using a survey. In the educatinal meeting, mainly antibiotic usage in URTIs were presented and the obstacles for rational antibiotic use in the primary care were discussed. The suggestions of physians about antibiotic stewardship were collected. The appropriate data about prescriptions of the practitioners were obtained from Ministry of Health Prescription Information System (PIS). The data about prespription rates and antibiotic prescription rates of educated and non-educated family practitioners for 2013 and 2014 were extracted from PIS. In total, educated and non-educated 397 family practitioners which their prescription data were available in the PIS were included into the study. Antibiotic prescribing rate of educated and non-educated physicians for selected diagnoses [(upper respiratory tract infections=URTI) acute tonsillitis, acute upper respiratory tract infections, acute pharengitis)] were collected. At the same time, total antibiotic prescribing rate and changing in prescription rate after educational meeting were compared between educated and non-educated groups.According to Ministry of Health data, in Turkey, in 2013, 33.95% of the family physicians' prescriptions included antibiotics. On the other hand, the antibiotic prescription rate was 55.18% for family physicians in Diyarbakir. This rate was the highest rate in Turkey among family physicians. In 2013, the educated family practitioners prescribed 1,208,701 prescriptions and 672,628 of them (55.6%) included antibiotic. In 2014 (partially after education), they prescribed 1,246,454 prescriptions and 646,791 of them (51.9%) included antibiotic. In 2013, non-educated family practitioners prescribed 546,961 prescriptions and 299,674 of them (54.8%) included antibiotic. In 2014, they prescribed 541,472 prescriptions and 273,684 of them (50.5%) included antibiotic. The family practitioners prescribed 544,499 prescriptions included antibiotic in 2013 and 518,323 in 2014. These prescriptions were consisted 86.6% in 2013 and 80.7% in 2014 of all antibiotic prescriptions. The practitioners from both groups prescribed less antibiotic in URTIs and total prescriptions according to previous year. This changing was significantly different (p=0.000) between two years. On the other hand, in 2013 and 2014, according to the monthly rates of antibiotic prescribing rate was not significantly different between two groups (p>0.05). An intervention included only physicians' education was found unsuccessful. The physicians' suggestions intensified on the improvement of infra-structures of family health centers to provide rapid diagnosis. Beside this, they suggested to improve the position of physicians in the community, public campaign for community awareness and effective post-graduate education. In conclusion, this study showed that education meetings are not effective to improve of antibiotic prescribing in primary care. Instead of only educational meetings, multifaceted interventions could be more successful.