Sfinkter koruyucu intersfinkterik fistül trakt ligasyon yöntemi ile standart fistülotomi yönteminin perianal fistül tedavisinde etkinliği: Karşılaştırmalı bir çalışma

Abstract

Amaç: Perianal fistül tedavisinde LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract) görece yeni bir tedavi yöntemidir. İntersfinkterik alanda sfinkterlerin korunarak fistül traktının bağlanıp kesilmesi olarak tanımlanır. Bu çalışmanın amacı standart fistülotomi yöntemi ile LIFT tekniğinin cerrahi etkinlik ve anal inkontinans üzerine olan etkisinin karşılaştırılmasıdır.Hastalar ve Yöntem: Aralık 2012- Nisan 2014 arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kliniğinde intersfinkterik veya alçak transsfinkterik perianal fistül hastalığı nedeniyle operasyon planlanan 30 hasta (18 erkek, 12 kadın, erkek/kadın oranı: 3/2, yaş aralığı: 24-72, ortalama yaş: 42.7) iki eşit gruba ayrıldı. Çalışmaya 18 yaşın üstünde olan, cerrahi operasyona engel ek patolojisi ve nüks hastalığı olmayanlar dahil edildi. Eş zamanlı inflamatuar barsak hastalığı, malignite, garnülomatöz hastalık ve tüberküloz hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Birinci gruba standart fistülotomi ,ikinci gruba LIFT uygulandı.Standart fistülotomi grubunda ortalama takip süresi 4-19 ay (ortalama 12.3 ay), LIFT grubunda ise 4-21 ay (ortalama 14.9 ay) idi. Fistül tipinin belirlenmesinde preoperatif anorektal endosonografi (EUS) ve/veya MR görüntülemeleri ile fizik muayene bulguları kullanıldı. Çalışmadaki hastaların 25'i intersfinkterik, 5'i alçak transsfinkterik fistül tipinde idi. Standart fistülotomi grubunda 13 intersfinkterik, 2 transsfinkterik fistül, LIFT grubunda ise 12 intersfinkterik ve 3 transsfinkterik tipte fistül vardı. Hastalara preoperatif dönemde ve postoperatif üçüncü aylarında anorektal manometri ve Wexner klinik skorlaması yapılarak anal inkontinans değerlendirildi. Yara iyileşme süreleri, yara yeri enfeksiyonu ve nüks oranları karşılaştırıldı.Sonuçlar: İntraoperatif komplikasyon gözlenmedi. Standart fistülotomi uygulanan grubta nüks izlenmedi. LIFT grubunda 2 hastada (%13.4) nüks gelişti. Standart fistülotomi grubunda 1, LIFT grubunda 2 hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti. Standart fistülotomi grubunda bir hastada anal inkontinans gelişti. Standart fistülotomi uygulanan hastalarda preoperatif ortalama Wexner skoru 1.00 ±1.13, postoperative 3. ay sonrası yapılan ortalama Wexner skoru 1.87 ±1.77 olarak bulundu. LIFT yapılan hastaların preoperative ortalama Wexner skoru 0.53 ±0.74, postoperatif üçüncü ay sonrası yapılan ortalama Wexner skoru 0.60 ±0.63 olarak bulundu. İki grup arasında operasyon öncesi ve sonrası Wexner skorları arasında anlamlı fark bulunmadı (Preop. Wexner p değeri: 0.275, Postop. Wexner p değeri: 0.072). Yara yeri iyileşme süresi standart fistülotomi grubunda ortalama 27.4 ±2.77 gün, LIFT grubunda 14.87 ±1.13 gün olarak bulundu. LIFT grubunda yara iyileşme süresi istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük saptandı (p <0.001). İki grup arasında operasyon öncesi ve sonrası anal manometri ile belirlenen MIP ve MSP değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p >0.05). Tartışma: LIFT komplike olmayan perianal fistüllerde standart fistülotomi kadar başarılı olup benzer nüks oranına sahiptir. Preoperatif Wexner klinik skoru yüksek olan hastalara standart fistülotomi yöntemi uygulanması halinde Wexner skorunda artış olmaktadır. LIFT grubunda yara iyileşme süresi standart fistülotomiye göre yaklaşık %50 daha kısadır.

Objective: Ligation of intersphincteric fistula tract is a relatively new method for treatment of perianal fistula. It is defined as ligation and cutting the fistula tract while protecting the sphincters in the intersphincteric field. The aim of this study is to compare the standard fistulotomy with the LIFT about the surgical activity and the effect on anal incontinence. Patients and methods: The records of 30 patients (18 male, 12 female, male/female: 3/2, age range: 24-72, mean age: 42.7), who are planned an operation for intersphincteric or low transsphincteric perianal fistula between December 2012 and April 2014 in Bezmialem Vakıf University General Surgery Clinic, devided into two equal groups. Patients older than 18 years of age with primary perianal fistula were included in the study. Patients with inflammatory bowel disease, gastrointestinal malignancy, granulomatous disease and tuberculosis were excluded. Standard fistulotomy is performed for the first group and LIFT is performed for the second group. The duration of follow-up is 4-19 months (mean 12,3 months) for the standard fistulotomy group and 4-21 months (mean 14,9 months) for the LIFT group. Preoperative anorectal endosonography (EUS) and/or MRI and physical examination are used for determine the type of fistula. 25 of the patients in this study was intersphincteric, 5 was low transsphincteric fistula. There was 13 intersphincteric, 2 transsphincteric fistula in standard fistulotomy group and 12 intersphincteric, 3 transsphincteric fistula in LIFT group. Anal incontinence is evaluated with anorectal manometry and Wexner clinic scoring system preoperative period and postoperative third month. Period of wound healing, enfection of wound and the rate of recurrence is compared.Results: There were no intraoperative complications. Although two recurrences (%13.4) developed in LIFT group, in standard fistulotomy group there was recurrence. Wound infection detected in one (%6.6) and two patients (%13.4) in standard fistulotomy and LIFT groups, respectively. Anal incontinance developed in one patient (%6.6) in standard fistulotomy group.In standard fistulotomy group the mean preoperative Wexner score was 1.00 ±1.13 and the postoperative third month score was 1.87 ±1.77. In LIFT group the mean preoperative Wexner score was 0.53 ±0.74 and the postoperative third month score was 0.60 ±0.63.There was no significant difference between the preoperative and postoperative Wexner scores (Preoperative Wexner p: 0.275, Postoperative Wexner p: 0.072).The mean wound healing was 27.4 ±2.77 days in standard fistulotomy group and 14.87 ±1.13 days in LIFT group. The period of wound healing was significantly low in LIFT group (p <0.001). There was no significant difference between the preoperative and postoperative MIP and MSP scores which was determined with anal manometry in two groups (p >0.05).Conclusions: In uncomplicated perianal fıstulas, LIFT technique has similar success rate as standard fistulotomy and both have similar recurrence rates. Standard fistulotomy causes an additional increase in Wexner clinic scores in patients with higher preoperative scores. In the LIFT group, the wound healing time is approximately 50% shorter than that of standard fistulotomy group.