Bursa ilinde 9-15 yaş arasındaki bir örneklem grubunda çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğun epidemiyolojik ve fenomenolojik özellikleri

Abstract

ÖZET Çalışmamızın amacı; Bursa merkez ilçelerinden alman bir örneklem grubunda, çocuk ve ergenlerde Obsesif Kompulsif Bozukluğun görülme oranım, sosyodemografik özelliklerini ve fenomenolojisini araştırmak, geniş bir kitleyi içeren toplumsal örneklem tabanında, velilerin çocukları için cevaplandıracağı, en geçerli değerlendirmeyi yapmaya yönelik, pratik bir OKB tarama ölçeği geliştirmek, çocuk ve ergenlere OKB tanışırım konulmasında, değişik yöntemlerin karşılaştırılıp, en etkin yöntemin sentez edilmesidir. Bu amaçla, Bursa iline ait iki merkez ilçeden (Osmangazi ve Nilüfer ilçeleri), toplam 7 ilköğretim okulunun ve bir özel okulun 4-8. sınıflan çalışmaya alınmıştır. Veliler tarafından doldurulmak üzere, çocuklarda Obsesif Kompulsif Bozukluğu taramaya yönelik, DSM-HI-R, DSM-IV tanı kriterleri ve Berg (1989) tararından yayınlanmış, Döpfner (1992) tarafından almancaya uyarlanmış olan Çocuklar için Yale- Brown Obsesif kompulsif Bozukluk Skalasının, Prof Dr. Suna Taneli tarafından türkçeye çevrilmiş ve bir klinik grubunda, tarafımızdan test edilmiş olan şeklinin semptom kriterlerine göre, hazırlamış olduğumuz bir anket formu ve mektup, toplam 1709 çocuğun velisine ulaştırılmış, 1556 çocuğun velisinden (%91.0) anket cevaplan geri toplanabilmiştir. Anket cevaplarına göre, en az bir semptomun velisi tarafından `mevcut` olduğu nitelendirilen, toplam 805 çocukla bireysel görüşme yapılmıştır. Bu görüşmede çocuklara önce, DSM-IH-R ve DSM-IV tam kriterlerine göre, bir görüşme uygulanmıştır. Ardından, çocuklar, DSM-IQ-R Yapılandınlmış Klinik Görüşmesinin ayaktan hasta formu'na (SCID-OP) göre değerlendirilmişlerdir. Daha sonra, değerlendirmeler sadece DSM kriterlerine göre yapıldığı zaman, erişkinler için geçerli olan kriterlerin, çocuklara tam koymada tam yeterli olmadığı kanısına varılmış ve ekolarak, Klinik Global İzlenimin (KGİ) de değerlendirmeye katılmasına ihtiyaç duyulmuştur. Bu değerlendirmelere göre klinik ve subklinik OKB tanısı almış olan çocuklara, çocuklar için geliştirilmiş olan Yale-Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Skalası'nın (Y-BOCS Çocuk Versiyonu), Prof Dr. Suna Taneli tarafindan türkçeye çevrilmiş ve bir klinik grubunda, taraflınızdan test edilmiş olan şekli uygulandıktan sonra, sonuçlar değerlendirildiğinde, KGİ ve Y-BOCS'a göre tanı koyma yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Buna dayanarak ve de veriler objektif bir ölçek skalasıyla değerlendirildiği için bu çalışmada tanı gruplarının oranlarıyla ilgili hesap ve tartışmalar Y-BOCS'un sonuçlan esas alınarak yapılmıştır. Bu bulgular sonucunda, DSM erişkin tanı kriterleri, çocuklara tanı koymak için uygun olmakla birlikte; görüşme esnasında kriterlerin katı bir şekilde sorgulanmasından ziyade, ilk etapta semptomlara yönelik açık uçlu sorularla örnekler zenginleştirildiği takdirde, çocuğun konuyu daha iyi anlayıp, kendisini daha rahat hissedeceği, bu ortamın sağlanmasından sonra, çocuğun olaya emosyonel katılımının da göz önüne alınmasının, vakaların gözden kaçırılma oranını düşüreceği düşünülmektedir. Sonuçlar, Bursa merkez ilçelerinden, yaş ortalaması 11.99±1.39 olan bir örneklem grubunda OKB ve subklinik OKB'nin görülme oranını göstermektedir. 1556 kişi üzerinden değerlendirildiğinde; OKB grubunda, bozukluğun görülme oranı %5.1 olarak hesaplanmıştır. Bu oran kızlarda %2.7, erkeklerde %2.4'tür. Subklinik grupta, bozukluğun görülme oranı %5.1 olarak hesaplanmış olup, bu oran kızlarda %2.0, erkeklerde ise % 3.1'dir. Bireysel değerlendirmeler sonucunda 80 çocuk OKB (%9.9), 80 çocuk subklinik OKB (%9.9) tanısı almıştır. 645 çocuk (%80.2) ise sağlıklı olarak değerlendirilmiştir. 805 çocuktan %1 1.2' si sadece geçmişte mevcut olan obsesyon ve kompulsiyon benzerisemptomlardan bahsetmiş olup, bizim görüşmemizde `sağlıklı` grubunda değerlendirilmişlerdir. OKB tanısı alanların, 42'si kız, 38'i erkektir. Kızlar hafifçe daha fazla olmakla birlikte kız / erkek oranı 1.1, yani yaklaşık eşittir. Subklinik OKB tanısı alanların ise, 32' si kız, 48'i erkektir. Subklinik grupta erkekler daha fazla olup, erkek / kız oranı 1.5 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda OKB grubunda ortalama başlangıç yaşı, 8.96±2.03, dağılımı 4-13 yaştır. OKB grubu şiddet dağılımı açısından gözden geçirildiğinde; şiddetin hafif olduğu olgular %66.2, şiddetin orta olduğu olgular %31.3, şiddetli olgular ise %2.5 oranında saptanmıştır. Bu sonuçlar toplumsal örneklemde bozukluğun daha çok hafif seyrettiğini düşündürmektedir. OKB grubunda sadece 4 olgu (%5), bu şikayeti için önceden hekime başvurmuştur. Şiddetli olan iki olgu ise önceden hiç hekime başvurmamıştır. Bu sonuçlar; toplumumuzda, ailelerin çocuk ruh sağlığı konusunda yeterli bilince sahip olmadıkları ve her ne kadar çocuklar tarafından gizli tutulma eğilimi yüksekse de, obsesif kompulsif bozukluğun, halk arasında yeteri kadar tanınmadığını düşündürmektedir. Çalışmamızda OKB'de saptanan obsesyon şekillerinin sıklık sırasına göre dağılımları; korku %50, düşünce %28.9, şüphe %15, hayal %11.3, inanç %2.5, dürtü %1.25 olarak saptanmıştır. Kompulsiyon şekilleri ise, sıklık sırasına göre; törensel davranışlar %57.5, kontrol %43.8, tekrarlama %36.3, düzenleme %33.4, yıkama %20 ve istifleme %7.5 şeklindedir. Obsesyon kategorileri içeriklerine göre sıralandığında, OKB grubunda, impulsif şekilde kendini / diğerlerini yaralama obsesyonu %86.3, simetri-eşitlik-düzen obsesyonlan %48.8, kirlilik ve hastalık obsesyonlan %32.5, dini obsesyonlar %23.8, bedensel obsesyonlar ise %6.3 oranında saptanmıştır. Kompulsiyon kategorileriiçeriğine göre değerlendirildiğinde, OKB' de törensel davranışlar grubunda en sık olarak, %43.8 oranında sayı sayma kompulsiyonu saptanmıştır. Çalışmamızda, Obsesyon kategorileri içeriklerinin alt gruplarına göre sıralandığında, OKB grubunda; korkunç birşey olacak korkusu %57.5, yanlış gidecek birşeylerden sorumlu olma düşüncesi %43.8, simetri-eşitlik-düzen ihtiyacı obsesyonlan %41.3, korkunç tasarımlar %36.3, ayıp birşeylerle ya da hakaretle ortaya atılma korkusu %32.5, başkalarını yaralama korkusu %25, hasta olma endişesi %21.3, beden salgılan üzerine düşünme ya da iğrenme obsesyonlan %20.0, dini obsesyonlar %20.0, kir ve hastalık yapıcılar üzerinde düşünme %17.5, kendini yaralama korkusu %15.0, başkasını hasta etme / bulaştırma endişesi %11.3, impulsif davranma korkusu %8.8 oranında saptanmıştır. Kompulsiyon gruplarının içeriğe göre alt gruplarının dağılımında, OKB grubunda en sık olarak birşeyleri tam ve doğru yapma ihtiyacı (%40) saptanmıştır. Ek olarak, kapı, finn, alet vs. kontrolü %36.3, dokunma %31.3, düzenleme %28.8, basamak sayma %25, sayı sayma %22.5, araba plakası ezberleme %22.5, tekrarlayıcı olarak kapıdan içeri / dışan geçmek, sandalyeden kalkmak / oturmak %22.5, aşın ya da törensel el yıkama %18.8, yanlış yapıp yapmadığının kontrolü %17.5, bazı sözcükleri tekrarlama kompulsiyonu %15.0, tekrar tekrar okuma %15.0, aşın ya da törensel duş alma-banyo yapma-diş firçalama-kendine bakım %7.5, ampul-lamba vb. sayma %6.3, ev eşyalan ya da diğer eşyaların temizliği %6.3, yoldaki arabalan sayma %6.3, zorlu istifçilik ve biriktirme %5.0, yoldaki çizgileri sayma %3.8, kötü birşey olmaması için kontrol %3.8 oranlannda saptanmıştır. En sık olarak, birşeyleri tam ve doğru yapma ihtiyacının (%40) görülmesi, OKB'li çocukların kendilerinden basan beklentilerinin yüksek olduğunu düşündürmektedir.Çalışmamızda, fenomenolojiye genel olarak bakıldığında, kirlilik-bulaş ve temizlik-yıkama kompulsiyonlannın sıklığı, literatürde bildiren sıklık oranlarından genel olarak daha az tespit edilmiştir. Farklılığın, bu yaş grubuna ait olacak şekilde, kültürel bazı özelliklere ve örneklem grubunun daha çok hafif şiddetteki olgulardan oluşmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Bunlar dışındaki semptomlar, oranlan değişkenlik göstermekle birlikte, sıklık sırası açısmdan literatürde bildirilenlerle genel olarak uyumludur. OKB grubunda `yanlış yapıp yapmadığının kontrolü`, istatistiksel olarak anlamlı şekilde, %6.3 oranında 10 yaşında başlamaktadır. Bu durum OKB'li çocukların mükemmeliyetçiliklerinin prepüberte dönemlerinden itibaren başladığının bir göstergesi olarak düşünülebilir. Subklinik OKB grubunda; `tekrarlayıcı olarak kapıdan içeri / dışarı geçmek, sandalyeden kalkmak / oturmak` semptomunun başlangıç yaşı, istatistiksel olarak anlamlı şekilde %2.6 oranında, 8 yaşında pik yapmaktadır. Bu yaştan sonra başlangıç hiç saptanmamıştır. Bu semptomun, OKB grubundaki başlama yaşı, %6.3 oranında 9 yaşında pik yapmakta, 7 yaşından 13 yaşına kadar değişik oranlarda başlayabilmektedir. Bu semptomun başlama yaşı açısından her iki tanı grubu arasmda istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır. Bu sonuç subklinik semptomların sadece erken yaşlarda ortaya çıktığını, OKB semptomlarının ise 7 yaşından sonra her yaşta başlayabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda, OKB grubunda; % 11.3 olguda sadece obsesyon, %7.5 olguda sadece kompulsiyon, mevcuttur. Bir ve birden çok obsesyon ve kompulsiyon ise %81.2 olguda bir arada saptanmıştır. OKB grubundaki bireylerde, belirli obsesyonlann belirli kompulsiyonlarla birlikte görülebilme ilişkileri araştırıldığında, simetri-eşitlik-düzen obsesyonu ile düzen kompulsiyonu arasında, beden salgılan ile ilgili düşünce uğraşlan ile aşın / törensel duş alma-banyo yapma, diş fırçalama arasmda, beden salgılan ile ilgilidüşünce uğraşları ile ev eşyası / diğer eşyaların temizliği arasında, kir ve hastalık yapıcılar üzerine düşünme ile ev eşyası / diğer eşyaların temizliği arasında; obsesyonu olanlarda birlikte kompulsiyon görülme oranı, obsesyonu olmayıp, sadece kompulsiyonu olanlardan istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla saptanmıştır. Çalışmamızda, OKB grubunda, eşlik eden özelliklerden; kararsızlık %70, obsesif yavaşlık %66.3, aşın sorumluluk duygusu %62.5, kaçınma %55, obsesif şüphecilik %53.8 oranında saptanmış olup, bu özellikler OKB grubunda, subklinik OKB grubuna göre, anlamlı derecede daha fazla görülmektedir. Çalışmamızda, OKB grubundaki çocukların, %45'i tarafından, şikayetlerini tetikleyici bazı faktörler bildirilmiş olup, bu oran, subklinik OKB 'de bildirilen % 18.7'lik orandan, istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazladır. OKB grubundaki tetikleyici faktörler arasında, en sık olarak; %12.5 oranında ailede birisinin hastalanması, %8.8 oranında ebeveynler arasında geçimsizlik, %7.5 oranında okul başarısızlığı, %6.3 oranında arkadaşlarla uyum sorunu saptanmıştır. OKB grubunda; %48.8 olguda semptomların zaman içinde aynı kaldığı, %51.2 olguda ise, semptomların zaman içinde değişkenlik gösterdiği saptanmıştır. Anket formunda velilerin bildirdiği semptomlarla, bireysel olarak çocuğun değerlendirilmesiyle açığa çıkan semptomlar arasındaki tutarlılık araştırıldığında, dini obsesyonlar, impulsif şekilde kendini / diğerlerini yaralama obsesyonu, sayı sayma kompulsiyonlan, düzen kompulsiyonu ile ilgili sorularda velinin anket formunda verdiği cevaplarla çocuğun görüşmede verdiği cevaplar tutarlılık göstermiştir. Ancak, simetri, eşitlik, düzen obsesyonlan, kirlilik ve hastalık obsesyonlan, kontrol kompulsiyonu, tekrar kompulsiyonu, temizleme ve yıkama kompulsiyonu, zorlu istifçilik ve biriktirme kompulsiyonu ve diğer kompulsiyonlara ait sorularda, velinin anket formunda verdiği cevaplarla, çocuğun görüşmede verdiği cevaplar arasında tutarlılık saptanmamıştır. Buçalışmayla, çocuk ve ergenlerde OKB'yi taramak ve tanının konulmasına yardımcı olmak üzere, en kısa ve pratik anket formunun geliştirilebilmesi için, bir veri tabanı oluşturulmuştur ve anketin daha tutarlı sonuçlar verebilmesi açısından, sonraki çalışmalarda bu semptomlara ait soruların yeniden gözden geçirilmesine ihtiyaç vardır. Bu çalışmanın sonuçlarıyla ilgili olarak bazı kısıtlamalar şu şekilde özetlenebilir: Seçilen örneklem grubu, Bursa merkez ilçelerinin genelindeki dağılımı tam temsil etmediği için, prevalans hızını yansıtmamaktadır. Ayrıca, görüşmeye sadece velisi tarafından bir / birden fazla semptomun var olarak işaretlendiği çocukların alınmış olması, görüşme yapılmamış olan çocuklarda bazı vakaların gözden kaçırılmış olma olasılığını akla getirmektedir. Ancak, anketle yapılan taramadan sonra, bireysel görüşme ve değerlendirmeye alınan çocuk sayısının 805 olması, bilindiği kadarıyla, bu konuda Türkiye'de yapılan ilk geniş kapsamlı toplumsal çalışmayı teşkil etmektedir. Bundan sonra da bu konuda, Bursa ili genelini temsil eden bir örneklem grubunda, anket formunun yeniden gözden geçirilip, daha geçerli hale dönüştürüldüğü, velileri tarafından şikayet bildirilmeyen çocukların da belli bir oranıyla görüşmenin yapıldığı, daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak; hastalık iyi araştırıldığı ve tanı aşamasında hem objektif kriterler, hem de hekimin kendi tecrübelerinden faydalandığı, hastanın genel durumu hakkındaki izlenimleri (KGİ) göz önüne alındığı takdirde, özellikle toplumsal tabanlı örneklem gruplarında, çocuk ve ergenlerde OKB görülme oranının, eskiden düşünüldüğünden daha fazla olduğu görülmüştür. Fenomenolojik özellikler değerlendirildiğinde, çocuk ve ergenlerde, daha az şiddetli olguları içeren bir örneklem grubunda; kirlilik-hastalık obsesyonu veya temizlik-yıkama kompulsiyonunda olduğu gibi, görülme sıklığında, kültüre özgü bir sıra değişikliğinin olabileceği kanısına varılmıştır. Çalışmamızda, taramayla saptanan OKB'li olguların sadece çok küçük bir yüzdesinin, önceden buşikayet için hekime başvurmuş olma gerçeği ve hastalığın seyri açısından, erken tanı ve tedavinin önemi göz önüne alındığında, bozukluğun hekimler ve halk tarafindan daha iyi tanınabilmesi için, bu çalışma sadece bir başlangıcı temsil etmekte olup, ülkemizde değişik bölgelerde bu konuda yapılacak, geniş tabanlı epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.GİRİŞ VE AMAÇ Çocukluk Obsesif Kompulsif Bozukluğu (OKB), Anksiyete Bozukluklan içerisinde kabul edilmektedir. Çeşitli çalışmalar, her çeşit anksiyete semptomunun her iki cinsiyet ve tüm yaştaki çocuklarda oldukça yaygın olduğunu bildirmiştir (1). OKB ile ilgili çocuk psikiyatrisi literatürü, Kanner'in 1935'deki klasik ders kitabında, çocukluk OKB'si üzerine yazılarıyla başlamıştır (2). OKB'li çocuklarla ilk geniş çalışmayı 1973'te Adams yapmıştır (3). Çocuk ve ergenlerde Obsesif Kompulsif Bozukluk düşünüldüğünden daha sık ortaya çıkmaktadır. Erişkin Obsesif Kompulsif Bozukuğunun 1/3 'de hastalığın çocuklukta başladığının bilinmesine (Rasmusseen ve Eisen, 1990) rağmen, çocuk ve ergenlik döneminde hastalığa tanı sıklıkla konulamamaktadır (4). Bu yaş grubunda hastalığın atlanma nedenleri şunlara bağlı olabilir: OKB'nin belirtüerinin çocuklar tarafından sıklıkla gizli tutulması, hekimlerin çocuk ve ergen populasyonda bu hastalığı gerektiği kadar ayrıntılı araştırmaması ve genel nedenler (hastanın gereken tanı ve tedavi kaynaklarına ulaşamaması vb.). Çocuk ve ergen OKB'sinin epidemiyolojik bulgularıyla ilgili olarak, dünya literatüründe son yıllarda artan sayıda çalışmalar bildirilmektedir.Bu çalışmaların bazıları bu hastalığın bulgularının erişkin OKB'sinin bulgularının benzerliğine dikkati çekmiştir (2,5-8). Allsopp (1988); erişkinlikte görülen OKB'nin ergenlikte görülenin devamı olduğunu büdirmiştir (9). Hastaların çoğu semptomlarını gizli tutma eğiliminde olup, sosyal ve akademik işlevlerde belirgin bir kayıp olmadan, bu durumu açığa vurmazlar (7). Henderson ve Pollard (1988); bu nedenle, klinik populasyona dayalı olarak yapılan prevalans çalışmalarının genel populasyondaki prevalansın daha azını yansıtacağını bildirmişlerdir (5). Ayrıca, klinik örneklem grubunun toplumsal tabanı temsil edebildiğini söylemek